Caratteristiche dell'aneurisma sacculare

Aneurisma cerebrale (cerebrale) - protrusione (gonfiore) del punto debole di un vaso sanguigno a causa del danneggiamento delle sue pareti. Aneurisma bagulare - aneurisma intracranico in forma di sacco. Molto spesso, un aneurisma cerebrale non mostra alcun sintomo e passa inosservato fino all'esame. Ma a volte si rompe, rilasciando sangue nel cranio e causando spiacevoli sintomi ed effetti, incluso l'ictus.

Tipi di aneurismi

La posizione e le navi che influenzano

  • L'aneurisma sacculare (sacciforme) è un tipo di aneurisma abbastanza comune e costituisce circa l'80-90% di tutti gli aneurismi intracranici, è la causa dell'emorragia subaracnoidea (SAH). Un simile aneurisma assomiglia a una bacca (spesso chiamata "bacca"), un glomerulo o un sacco che può formarsi sulle biforcazioni arteriose e sui rami delle grandi arterie alla base del cervello (Circle of Willis);
  • L'aneurisma a forma di fuso è un tipo meno comune. Assomiglia a un rigonfiamento della parete arteriosa ai lati di un'arteria o di un vaso sanguigno dilatato in tutte le direzioni. Un aneurisma a forma di fuso non ha un gambo ed è raramente strappato.

Le arterie carotidi interne forniscono le regioni anteriori e le arterie vertebrali le regioni posteriori del cervello. Dopo aver attraversato il cranio, le arterie vertebrali destra e sinistra si uniscono per formare l'arteria principale. Le arterie carotidi principali e interne sono collegate l'una all'altra in un anello alla base del cervello, che è chiamato il Cerchio di Willis. Aneurismi di vasi cerebrali si verificano nei punti di diramazione di grandi vasi, ma possono anche svilupparsi in piccole partizioni, che si trovano sia nella parte anteriore del cervello (circolazione anteriore) che nella parte posteriore (circolazione posteriore). La malattia può colpire qualsiasi arteria cerebrale:

Gli aneurismi del sacco sono suddivisi in diversi tipi a seconda del luogo:

  • Aneurisma dell'arteria cerebrale - ricorda un rigonfiamento o una pallina in un vaso sanguigno che sembra una bacca o una busta appesa a uno stelo;
  • L'arteria carotide interna - un'area debole nell'arteria carotide provoca il rigonfiamento di un'area separata;
  • Arteria connettiva anteriore - questo tipo di aneurisma sacciforme è asintomatico fino alla rottura, a volte causando disturbi della memoria o disfunzione dell'ipotalamo.

La maggior parte degli aneurismi sacculari intracranici è vera (la parete interna si espande). Sono costituiti da una densa fibra gializzata (indurente) con una parete muscolare. Man mano che l'aneurisma cresce, può cambiare i suoi contorni e i trombi possono svilupparsi al suo interno, nel qual caso si verifica la sua rottura.

Dimensione degli aneurismi sacculari:

  • Piccolo - meno di 5 mm;
  • Medio - 6-15 mm;
  • Grande - 16-25 mm;
  • Gigante (il più delle volte localizzato nell'arteria carotide interna) - più di 25 mm.

Sintomi e segni

Aneurismi bagulari sono di solito rilevati durante l'esame del paziente per un'altra condizione. I sintomi appaiono sullo sfondo della sua rottura, ma a volte possono essere causati dalla pressione o dalla crescita di aneurisma. Il segno più comune di rottura è un forte mal di testa. Di seguito è riportato un elenco di possibili sintomi:

  • I difetti visivi (visione indistinta offuscata, visione doppia) sono associati alla presenza di aneurisma dell'arteria carotide interna;
  • Dolore facciale (a livello delle palpebre / fronte), dolore severo associato al verificarsi dell'arteria comunicante anteriore;
  • Sintomi neurologici focali;
  • convulsioni;
  • Insonnia (un sintomo frequente sullo sfondo di un aneurisma carotideo);
  • Svenimento o svenimento;
  • Debolezza o intorpidimento di una parte del corpo;
  • vertigini;
  • convulsioni;
  • Confusione in pensieri o disturbi mentali;
  • Nausea e / o vomito;
  • Aritmia cardiaca, tachicardia;
  • Dolore al collo;
  • Pupille dilatate, palpebre involontariamente cadenti;
  • fotosensibilità;
  • Mancanza di respiro;
  • Sintomi di un ictus (perdita della parola, odore, paralisi muscolare su un lato del corpo o altri difetti del movimento);
  • Gli aneurismi dell'arteria carotidea possono causare cambiamenti nelle ossa del cranio, che possono essere chiaramente osservati durante l'esame.

Molti fattori determinano la probabilità di sanguinamento dell'aneurisma sacculare, che non è ancora scoppiato - includono: dimensioni e posizione. Piccoli aneurismi sacculari, di dimensioni uniformi, hanno una probabilità di emorragia inferiore rispetto a forme grandi e irregolari - attraverso cui il sangue inizia a filtrare nello spazio subaracnoideo (la cavità tra le membrane del cervello e il midollo spinale si riempie di liquore). Questo fenomeno è chiamato "emorragia subaracnoidea", i suoi sintomi, a seconda del volume del sangue, sono i seguenti:

  • Un forte mal di testa dura da alcune ore a 2-3 giorni (il dolore acuto e doloroso è accompagnato dalla rottura dell'aneurisma dell'arteria anteriore connessa);
  • Impulso emotivo, vertigini;
  • Sonnolenza, coma;
  • L'emorragia di aneurismi della carotide interna e dell'arteria connettiva anteriore è sempre accompagnata da una diminuzione della vista.

Questo fenomeno è chiamato "ictus emorragico". I sintomi includono:

  • Debolezza, intorpidimento, paralisi degli arti inferiori;
  • Problemi con la parola o la comprensione di altre persone;
  • Problemi visivi (in presenza di aneurisma sacculare dell'arteria carotide interna);
  • Convulsioni, sindrome convulsiva.

diagnostica

  • Angiografia. Metodo minimamente invasivo, che utilizza uno speciale colorante e raggi X per determinare il grado di occlusione dell'arteria / vaso nel cervello, identificare patologie nelle arterie carotidi o anteriori, per controllare il flusso sanguigno per la presenza di coaguli di sangue. L'angiografia cerebrale è più spesso utilizzata per identificare o confermare problemi con i vasi sanguigni nel cervello e per diagnosticare aneurismi cerebrali, vasculite, cause di ictus, malformazioni vascolari;
  • Analisi del liquido cerebrospinale. Il test può essere utilizzato per riconoscere un'ampia gamma di malattie e condizioni che interessano il cervello: meningite, encefalite, sanguinamento (emorragia) nel cervello, disordini autoimmuni, tumori, se si sospetta che qualsiasi tipo di aneurisma si rompa, incluso l'aneurisma sacculare. L'analisi viene eseguita mediante puntura spinale. I metodi meno comuni di prendere un campione includono: puntura, puntura ventricolare, bypass;
  • La tomografia computerizzata (CT) è un metodo non invasivo che consente di rilevare l'aneurisma smagulare e l'emorragia. Le immagini a raggi X si formano sotto forma di una sezione bidimensionale della sezione del cervello. L'angiografia TC è accompagnata dall'introduzione di un mezzo di contrasto per il paziente al fine di ottenere immagini chiare e dettagliate della circolazione sanguigna nelle arterie del cervello, dove l'aneurisma è più comune, - connettivo interno carotideo e anteriore;
  • Ultrasuoni Doppler transcranico - le onde sonore vengono trasmesse attraverso il tessuto cerebrale, quindi vengono riflesse dalle cellule del sangue in movimento nei vasi, consentendo al radiologo di calcolare la loro velocità. Questo metodo è ampiamente utilizzato per uno studio dettagliato della circolazione del sangue nelle arterie (anche durante le operazioni sul cervello);
  • Risonanza magnetica (MRI). Le onde radio generate e il campo magnetico sono usati per fotografare il cervello. L'angiografia a risonanza magnetica (MRA) mostra immagini dettagliate (2 e 3) di sezioni trasversali del cervello e dei vasi. Entrambi i metodi sono importanti per determinare il tipo di aneurisma e rilevare il sanguinamento.

trattamento

  • Il trattamento chirurgico di aneurismi grandi / giganti e sintomatici include l'intervento endovascolare o il ritaglio dell'aneurisma (controindicato nei pazienti che possono rompere durante l'installazione di clip);
  • La terapia dei piccoli aneurismi è una questione controversa. Aneurismi bagulari inferiori a 7 mm si rompono raramente (il più delle volte a causa di emorragia subaracnoidea), in questo caso, solo un medico può decidere.

Preparazione per la chirurgia

Comprende l'esecuzione di tutti i test di cui sopra per la diagnosi di aneurisma e il digiuno prima dell'intervento per 12 ore (non è possibile bere acqua). E anche:

  • Prima di un intervento chirurgico, il medico controllerà il livello della pressione intracranica e del sangue;
  • L'ipertensione è una controindicazione alla chirurgia;
  • È vietato prendere diuretici.

Intervento chirurgico

Diamo uno sguardo più da vicino a ciascun metodo:

  • Terapia farmacologica / trattamento conservativo. Piccoli aneurismi inesplosi che non creano problemi potrebbero non avere bisogno di cure se non crescono e sono asintomatici. In questo caso, è importante sottoporsi annualmente ad un esame completo del cervello e monitorare costantemente la pressione sanguigna, il colesterolo. Al paziente vengono prescritti farmaci antiemetici e analgesici (per alleviare i sintomi, se presenti), farmaci per la regolazione della pressione arteriosa (con aumento della pressione sistolica, rischio di rottura o aneurisma), farmaci antiepilettici (se sono presenti disturbi convulsivi) e calcio-antagonisti (per la regolazione della pressione, escluso il rischio di ictus);
  • Neurochirurgia. Il paziente può essere raccomandato l'intervento microchirurgico aperto. Questo è un metodo chirurgico invasivo che viene eseguito in anestesia generale. Il chirurgo esegue il trepanning del cranio, la dura madre viene aperta e l'aneurisma viene accuratamente separato dai tessuti circostanti, quindi il medico posiziona un morsetto chirurgico (di solito una clip in titanio) attorno alla base dell'aneurisma sacculare (ritaglio dell'aneurisma). Il morsetto spegne l'aneurisma, il chirurgo esegue la sua puntura e rimuove il sangue. Dopo l'operazione (che dura 3-5 ore), il paziente viene mostrato in ospedale da quattro a sei giorni. Il recupero completo richiede solitamente da alcune settimane a mesi;
  • Chirurgia endovasale. A seconda delle dimensioni e della posizione dell'aneurisma sacculare e dell'età del paziente, è possibile scegliere questo metodo. Questa è una procedura minimamente invasiva che non richiede l'apertura del cranio (dura 1-1,5 ore), durante la quale il catetere (precedentemente inserito nell'arteria femorale del paziente) viene diretto attraverso i vasi sanguigni verso l'aneurisma. Quindi il chirurgo inserisce delicatamente microcatali (spirali) nel catetere (catetere), che bloccano la cavità dell'aneurisma sacculare, le spirali agiscono come una barriera meccanica al flusso sanguigno, quindi l'aneurisma viene disattivato. Un ricovero in ospedale dopo la procedura è tra uno e due giorni. Il recupero dopo l'intervento richiede da cinque a sette giorni. Sullo sfondo dell'operazione, in presenza di sanguinamento, l'ospedalizzazione può durare da una a quattro settimane, a seconda dello stato di salute del paziente;
  • Raramente usato un modo per rafforzare le pareti dell'aneurisma. Le sue aree sono trattate con una garza specializzata, che causa l'indurimento del suo guscio. Questo metodo è usato raramente a causa di frequenti recidive di emorragia.

Prognosi della malattia

La rottura di un aneurisma sacculare è la causa di un esito fatale, emorragia intracerebrale, idrocefalo e può portare a danni cerebrali a breve termine / permanente. Le conseguenze per i pazienti con aneurisma scoppiato dipendono dallo stato generale di salute, età, condizioni neurologiche preesistenti (ascesso, ipertensione intracranica), posizione dell'aneurisma, gravità dell'emorragia, nell'intervallo di tempo tra il divario e la visita dal medico. Circa il 40% delle persone con una rottura muore entro 24 ore, un altro 25% muore per complicazioni entro sei mesi. La diagnosi precoce è importante. È importante essere vigili quando si individuano i primi segni di rottura. Le persone che cercano assistenza medica prima della rottura dell'aneurisma hanno tassi di sopravvivenza più alti di quelli che ignorano i sintomi della malattia. Il 40-50% dei pazienti ritorna alle normali attività dopo l'intervento.

prevenzione

Consiste nella diagnosi precoce della malattia, dopo la quale viene prescritto un trattamento appropriato. In generale, un paziente che conosce la presenza di un aneurisma vale:

  • Evitare stress emotivo, sovraccarico;
  • Smetti di bere e fumare;
  • Monitorare la pressione sanguigna e il colesterolo;
  • Annualmente subiscono un esame completo del cervello;
  • Aderire ad una dieta sana ed equilibrata (escludere cibi piccanti, grassi, fritti, mangiare più frutta e verdura fresca);
  • Includere nella dieta quotidiana vitamine che rafforzano le pareti dei vasi sanguigni.

Aneurisma di vasi cerebrali

Aneurismi dei vasi cerebrali sono anormali protrusioni locali delle pareti dei vasi arteriosi del cervello. In un decorso simile a un tumore, l'aneurisma vascolare cerebrale imita la clinica di una lesione di massa con danni ai nervi ottici, trigeminali e oculomotori. Nel decorso apopossico, l'aneurisma vascolare cerebrale si manifesta con sintomi di emorragia subaracnoidea o intracerebrale, che improvvisamente appaiono come risultato della sua rottura. L'aneurisma dei vasi cerebrali viene diagnosticato sulla base di anamnesi, esame neurologico, radiografia del cranio, esame del liquido cerebrospinale, TAC, risonanza magnetica e MRA cerebrale. Se c'è evidenza di aneurisma cerebrale, è soggetto a trattamento chirurgico: occlusione endovascolare o clipping.

Aneurisma di vasi cerebrali

L'aneurisma dei vasi cerebrali è una conseguenza di un cambiamento nella struttura della parete vascolare, che normalmente ha 3 strati: l'interno - intima, lo strato muscolare e l'esterno - avventizia. Cambiamenti degenerativi, sottosviluppo o danni a uno o più strati della parete vascolare portano al diradamento e alla perdita di elasticità della parte interessata della parete vascolare. Di conseguenza, il rigonfiamento della parete vascolare si verifica in un punto indebolito sotto la pressione del flusso sanguigno. Questo forma l'aneurisma dei vasi cerebrali. Molto spesso, l'aneurisma cerebrale si trova nei punti di ramificazione arteriosa, perché c'è più pressione esercitata sulla parete del vaso.

Secondo alcuni rapporti, l'aneurisma cerebrale è presente nel 5% della popolazione. Tuttavia, è spesso asintomatico. Un aumento dell'espansione aneurismatica è accompagnato da un assottigliamento delle pareti e può portare alla rottura dell'ictus emorragico e dell'aneurisma. L'aneurisma dei vasi cerebrali ha un collo, un corpo e una cupola. Il collo dell'aneurisma, come la parete del vaso, è caratterizzato da una struttura a tre strati. La cupola consiste solo di intima ed è il punto più debole in cui l'aneurisma cerebrale può rompersi. Molto spesso, il divario si osserva in pazienti di età compresa tra 30 e 50 anni. Secondo le statistiche, si tratta di un aneurisma cerebrale rotto che causa fino all'85% delle emorragie subaracnoidee non traumatiche (SAH).

Cause di aneurisma cerebrale

L'aneurisma congenito dei vasi cerebrali è una conseguenza delle anomalie dello sviluppo, che portano alla rottura della normale struttura anatomica delle loro pareti. È spesso combinato con un'altra patologia congenita: rene policistico, coartazione dell'aorta, displasia del tessuto connettivo, malformazione artero-venosa del cervello, ecc.

L'aneurisma vascolare cerebrale acquisito può svilupparsi a seguito dei cambiamenti che si verificano nella parete del vaso dopo aver subito una lesione craniocerebrale, sullo sfondo della malattia ipertensiva, nell'aterosclerosi e nella ialinosi dei vasi sanguigni. In alcuni casi, può essere causato da emboli infettivi nelle arterie cerebrali. Un simile aneurisma di vasi cerebrali in neurologia è chiamato micotico. Fattori emodinamici come l'irregolarità del flusso sanguigno e l'ipertensione contribuiscono alla formazione di aneurisma cerebrale.

Classificazione dell'aneurisma cerebrale

Per la sua forma, l'aneurisma cerebrale è sacculato e a forma di fuso. E i primi sono molto più comuni, in un rapporto di circa 50: 1. A sua volta, l'aneurisma sacculare di vasi cerebrali può essere singolo o multi-camera.

Secondo la localizzazione, l'aneurisma cerebrale è classificato in aneurisma dell'arteria cerebrale anteriore, dell'arteria cerebrale media, dell'arteria carotide interna e del sistema vertebro-basilare. Nel 13% dei casi, ci sono diversi aneurismi localizzati su diverse arterie.

C'è anche una classificazione di aneurisma cerebrale in base alle dimensioni, in base al quale si distinguono aneurismi miliari di dimensioni fino a 3 mm, piccoli - fino a 10 mm, medi - 11-15 mm, grandi - 16-25 mm e giganti - più di 25 mm.

Sintomi di aneurisma cerebrale

Secondo le sue manifestazioni cliniche, l'aneurisma vascolare cerebrale può avere un decorso tumorale o apoplessia. Con una variante simile al tumore, l'aneurisma vascolare cerebrale aumenta progressivamente e, raggiungendo dimensioni considerevoli, inizia a comprimere le formazioni anatomiche del cervello situate accanto ad esso, il che porta alla comparsa dei corrispondenti sintomi clinici. L'aneurisma vascolare cerebrale simile al tumore è caratterizzato da un quadro clinico di un tumore intracranico. I suoi sintomi dipendono dalla posizione. Molto spesso, un aneurisma vascolare cerebrale simile a un tumore viene rilevato nel chiasma ottico e nel seno cavernoso.

L'aneurisma dell'area chiasmatica è accompagnato da acutezza e campi visivi; con l'esistenza a lungo termine può portare a atrofia del nervo ottico. L'aneurisma vascolare cerebrale, situato nel seno cavernoso, può essere accompagnato da una delle tre sindromi del seno cavernoso, che sono una combinazione di paresi III, IV e VI coppie di FMN con danno a vari rami del nervo trigemino. La paresi delle coppie III, IV e VI è manifestata clinicamente da disturbi oculomotori (indebolimento o impossibilità di convergenza, sviluppo di strabismo); sconfitta del nervo trigemino - sintomi della nevralgia del trigemino. Un aneurisma vascolare cerebrale a lungo esistente può essere accompagnato dalla distruzione delle ossa del cranio, rilevata durante i raggi x.

Spesso l'aneurisma cerebrale ha un decorso apoplettico con l'improvvisa comparsa di sintomi clinici a seguito della rottura dell'aneurisma. Solo occasionalmente, la rottura dell'aneurisma è preceduta da mal di testa nella regione frontro-orbitale.

Rottura dell'aneurisma cerebrale

Il primo sintomo della rottura dell'aneurisma è un mal di testa improvviso e molto intenso. Inizialmente, potrebbe essere di natura locale, corrispondente alla posizione dell'aneurisma, quindi diventa diffuso. Il mal di testa è accompagnato da nausea e vomito ripetuto. Ci sono sintomi meningei: iperestesia, torcicollo, sintomi di Brudzinsky e Kernig. Poi c'è una perdita di coscienza, che può durare per un diverso periodo di tempo. Le convulsioni epilettiformi ei disturbi mentali possono andare da una leggera confusione a una psicosi. L'emorragia subaracnoidea che si verifica quando viene rotto un aneurisma vascolare cerebrale è accompagnata da un lungo spasmo di arterie situato vicino all'aneurisma. In circa il 65% dei casi, questo spasmo vascolare porta alla sconfitta della sostanza cerebrale del tipo di ictus ischemico.

Oltre all'emorragia subaracnoidea, un aneurisma vascolare cerebrale rotto può causare emorragia in una sostanza o ventricoli del cervello. L'ematoma intracerebrale è osservato nel 22% dei casi di rottura dell'aneurisma. Oltre ai sintomi cerebrali, si manifesta aumentando i sintomi focali, a seconda della posizione dell'ematoma. Nel 14% dei casi, un aneurisma cerebrale rotto provoca emorragia cerebrale. Questa è la variante più grave dello sviluppo della malattia, spesso fatale.

I sintomi focali, che sono accompagnati da un aneurisma rotto di vasi cerebrali, possono essere diversi e dipendono dalla posizione dell'aneurisma. Pertanto, l'aneurisma vascolare cerebrale, localizzato nell'area della biforcazione dell'arteria carotidea, causa disturbi della funzione visiva. L'aneurisma dell'arteria cerebrale anteriore è accompagnato da paresi degli arti inferiori e disturbi mentali, cerebrale medio - da emiparesi sul lato opposto e disturbi del linguaggio. Localizzato nel sistema vertebro-basilare, l'aneurisma vascolare cerebrale a rottura è caratterizzato da disfagia, disartria, nistagmo, atassia, sindromi alternate, paresi centrale del nervo facciale e lesione del nervo trigemino. L'aneurisma dei vasi cerebrali, situato nel seno cavernoso, si trova al di fuori della dura madre e pertanto la sua rottura non è accompagnata da emorragia nella cavità del cranio.

Diagnosi di aneurisma cerebrale

Molto spesso, l'aneurisma vascolare cerebrale è caratterizzato da un decorso asintomatico e può essere rilevato a caso quando si esamina un paziente per una malattia completamente diversa. Con lo sviluppo dei sintomi clinici, un aneurisma vascolare cerebrale viene diagnosticato da un neurologo sulla base dell'anamnesi, dell'esame neurologico del paziente, degli esami radiografici e tomografici e dello studio del liquido cerebrospinale.

Un esame neurologico rivela sintomi meningei e focali, sulla base dei quali è possibile effettuare una diagnosi topica, cioè determinare la posizione del processo patologico. La radiografia del cranio può rilevare aneurismi pietrificati e distruzione delle ossa della base del cranio. Una diagnosi più accurata fornisce TC e risonanza magnetica cerebrale. La diagnosi finale di "aneurisma vascolare cerebrale" può essere basata sui risultati di uno studio angiografico. L'angiografia consente di impostare la posizione, la forma e le dimensioni dell'aneurisma. A differenza dell'angiografia a raggi X, la risonanza magnetica (MPA) non richiede l'introduzione di agenti di contrasto e può essere effettuata anche nel periodo acuto di rottura di aneurisma di vasi cerebrali. Fornisce un'immagine bidimensionale della sezione trasversale delle navi o della loro immagine tridimensionale tridimensionale.

In assenza di metodi diagnostici più istruttivi, un aneurisma rotto dei vasi cerebrali può essere diagnosticato mediante puntura lombare. La rilevazione del sangue nel liquido cerebrospinale risultante indica la presenza di emorragia subaracnoidea o intracerebrale.

Durante la diagnosi, un aneurisma vascolare cerebrale simile a un tumore dovrebbe essere differenziato da tumore, cisti e ascesso del cervello. Aneurisma vascolare cerebrale apoplessia richiede differenziazione da un attacco epilettico, attacco ischemico transitorio, ictus ischemico, meningite.

Trattamento dell'aneurisma cerebrale

I pazienti il ​​cui aneurisma cerebrale è di piccole dimensioni dovrebbero essere costantemente monitorati da un neurologo o da un neurochirurgo, poiché tale aneurisma non è un'indicazione per il trattamento chirurgico, ma deve essere monitorato per le sue dimensioni e il suo corso. Le misure terapeutiche conservative mirano a prevenire un aumento delle dimensioni dell'aneurisma. Questi possono includere la normalizzazione della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca, la correzione dei livelli di colesterolo nel sangue, il trattamento degli effetti della trauma cranico o delle malattie infettive esistenti.

Il trattamento chirurgico è mirato a prevenire la rottura dell'aneurisma. I suoi metodi principali sono il taglio del collo dell'aneurisma e l'occlusione endovascolare. Possono essere utilizzati elettrocoagulazione stereotassica e trombosi artificiale dell'aneurisma mediante coagulanti. Per le malformazioni vascolari, viene eseguita l'ablazione radiochirurgica o transcranica dell'AVM.

Un aneurisma vascolare cerebrale rotto è un'emergenza e richiede un trattamento conservativo simile al trattamento dell'ictus emorragico. Secondo le indicazioni, viene eseguito un trattamento chirurgico: rimozione dell'ematoma, evacuazione endoscopica o aspirazione stereotassica. Se l'aneurisma vascolare cerebrale è accompagnato da emorragia nei ventricoli, produce il drenaggio ventricolare.

Prognosi dell'aneurisma cerebrale

La prognosi della malattia dipende dal luogo in cui si trova l'aneurisma dei vasi cerebrali, dalle sue dimensioni, nonché dalla presenza di una patologia che porta a alterazioni degenerative della parete vascolare o disturbi emodinamici. Un aneurisma cerebrale non crescente può esistere durante la vita del paziente senza causare alcun cambiamento clinico. Un aneurisma cerebrale rotto nel 30-50% dei casi porta alla morte del paziente. Nel 25-35% dei pazienti dopo la rottura dell'aneurisma persistono effetti invalidanti. L'emorragia ripetuta è osservata nel 20-25% dei pazienti, mortalità dopo che raggiunge il 70%.

Aneurisma dell'arteria basilare

* Punteggio GCS: il numero di punti sulla scala del coma di Glasgow.

Queste scale hanno una correlazione abbastanza stretta.

Attualmente, vengono presi i seguenti criteri per la selezione dei pazienti per la chirurgia nella fase acuta della rottura dell'aneurisma.

• Nella fase I-P secondo Hupt e Hess, l'operazione viene mostrata indipendentemente dal periodo che è trascorso dopo l'emorragia.

• Nello stadio PI-IV secondo Hupt e Hess, il criterio principale nel determinare le indicazioni per la chirurgia diventa un indicatore della dinamica dell'angiospasmo: i pazienti con spasmo moderato o regressivo possono essere operati con un risultato molto favorevole. Si consiglia di astenersi dalla chirurgia dei pazienti in

Stadio IV con segni di angiospasmo crescente o pronunciato, poiché il rischio di complicazioni potenzialmente letali è maggiore del rischio di emorragia ricorrente.

Il più difficile da determinare le indicazioni per la chirurgia in pazienti con stadio III in presenza di segni di angiospasmo crescente o pronunciato.

La tattica chirurgica attiva in questi pazienti sembra più appropriata, ma la domanda sulle indicazioni per la chirurgia deve essere affrontata tenendo conto di tutti i fattori in ogni caso particolare.

• Nello stadio V di Hupt e Hess, l'intervento chirurgico è indicato solo per i pazienti con grandi ematomi intracerebrali che causano dislocazione del cervello. L'operazione viene eseguita per motivi di salute e può essere limitata solo alla rimozione dell'ematoma.

Con massiccia emorragia intraventricolare, viene mostrata l'imposizione del drenaggio ventricolare esterno.

Per aneurismi grandi e giganti con un corso pseudotumore, le indicazioni per la chirurgia dipendono dal quadro clinico della malattia, dalla posizione e dalle caratteristiche anatomiche dell'aneurisma. L'età del paziente e la presenza di malattie somatiche concomitanti sono anche di una certa importanza.

Con aneurismi occasionali, non esiste ancora una chiara opinione sulla validità degli interventi chirurgici. Si ritiene che sia necessario operare su pazienti con aneurisma superiore a 7 mm. Le indicazioni per la chirurgia diventano più definite con un aumento dell'aneurisma come osservato e con suscettibilità familiare all'emorragia (casi di emorragia da aneurisma in parenti stretti).

Principi di trattamento conservativo di pazienti con aneurisma arterioso nel periodo preoperatorio

Nel periodo freddo della malattia non è richiesto un trattamento speciale prima dell'intervento chirurgico.

Nel periodo acuto di emorragia prima dell'operazione, sono necessari un rigoroso riposo a letto, il controllo della pressione arteriosa, la composizione elettrolitica del sangue, il TCD quotidiano. Il trattamento farmacologico è l'uso di sedativi, farmaci analgesici, se necessario - antiipertensivo e lieve terapia diuretica. Non è raccomandato prescrivere antifibrinolitici perché non impediscono l'emorragia ricorrente, ma esacerbano l'ischemia cerebrale e contribuiscono allo sviluppo di idrocefalo aresorptivo. Il trattamento dei pazienti nella fase III -V secondo Hupt e Hess deve essere effettuato in unità di terapia intensiva o in unità di terapia intensiva. Cateterizzazione necessaria della vena centrale, monitoraggio della pressione arteriosa (la pressione sistolica non deve essere superiore a 1 20-150 mm Hg), frequenza cardiaca, equilibrio idrico ed elettrolitico, osmolarità del sangue, ossigenazione del sangue con correzione tempestiva delle violazioni. Con respirazione inadeguata, il paziente deve essere trasferito in IBL. In un certo numero di cliniche, i pazienti con gravi condizioni sono installati in un trasduttore ventricolare o subdurale per monitorare la pressione intracranica e svolgere adeguatamente la terapia di disidratazione (mannitolo). Per prevenire l'angiospasmo, i bloccanti dei canali del calcio (nimodipina) sono prescritti come infusione continua o compresse. I farmaci sono più efficaci se si inizia ad applicarli prima dello sviluppo del vasospasmo. Con uno spasmo già sviluppato, i bloccanti dei canali del calcio non lo eliminano, ma l'esito della malattia è in qualche modo migliore, che può essere dovuto al loro effetto neuroprotettivo. Nella nomina di calcio bloccanti dovrebbe essere consapevole del fatto che possono portare a una significativa riduzione della pressione sanguigna, soprattutto quando somministrati per via endovenosa.

anestesia

Interventi chirurgici diretti per aneurismi vengono eseguiti in anestesia generale.

Preparazione preoperatoria

Quando si valuta un paziente prima dell'intervento chirurgico, deve essere prestata particolare attenzione allo stato del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti, al livello e alla stabilità della pressione sanguigna, al volume ematico circolante, all'ipertermia, al livello di pressione intracranica e alla presenza di spasmo delle arterie basali del cervello.

L'ipovolemia nella fase acuta dell'emorragia subaracnoidea è rilevata in quasi il 50% dei casi, il più delle volte in pazienti nella fase IV-V sulla scala di Hunt e Hess. Una diminuzione del volume ematico circolante contribuisce allo sviluppo o al peggioramento dell'ischemia cerebrale. Il reintegro del volume circolante del sangue viene effettuato con soluzioni di cristalloidi e colloidi. I criteri per un volume accettabile di sangue circolante sono la pressione venosa centrale di almeno 6-7 cm e l'ematocrito del 30%.

Nel 50-100% dei pazienti nella fase acuta della rottura dell'aneurisma, i cambiamenti dell'ECG (la maggior parte delle onde T negative e della depressione del tratto ST sono una conseguenza del rilascio di catecolamine nel periodo acuto di emorragia subaracnoidea.Le alterazioni dell'ECG non sono associate ad un aumentato rischio di complicanze intraoperatorie, non sono considerate motivo per annullare l'operazione.

L'ipertensione arteriosa è un'indicazione per la correzione medica della pressione arteriosa superiore a 150-160 mm Hg. Art., Poiché l'ipertensione può provocare una reemorragia dall'aneurisma. La riduzione della pressione arteriosa dovrebbe essere limitata, poiché una forte diminuzione può aggravare l'ischemia cerebrale, specialmente in condizioni di ipertensione endocranica e angiospasmo. La terapia ipotensiva può essere avviata solo con la normalizzazione del volume ematico circolante. L'uso di diuretici e farmaci a lunga durata d'azione dovrebbe essere evitato.

anestesia trasporto

Delle tecniche di anestesia che sono comuni in Russia, la combinazione di propofol e fentanil è considerata la più ottimale per le operazioni per aneurismi arteriosi.

È anche possibile condurre operazioni in condizioni di algesia neurolettica.

I compiti principali dell'anestesista durante l'operazione sono i seguenti.

• Controllo e necessaria correzione della pressione arteriosa - avvertimento del suo aumento al momento dell'intubazione, una diminuzione temporanea, se necessario, quando viene rilasciato aneurisma o si verifica un sanguinamento.

• Creazione di condizioni favorevoli per l'operazione (fornendo rilassamento del cervello entro i limiti disponibili).

• Protezione del cervello contro l'ischemia, specialmente nei casi in cui è necessario ricorrere al clipping temporaneo delle arterie o all'ipotensione arteriosa controllata.

Un prerequisito per l'esecuzione di questi compiti è il monitoraggio delle funzioni principali del corpo e dello stato del cervello: pulsossimetria, ECG a 3 derivazioni, misurazione non invasiva e invasiva della capnografia della pressione arteriosa, diuresi oraria, misurazione della temperatura corporea centrale.

Per prevenire un brusco aumento della pressione arteriosa durante laringoscopia e intubazione tracheale dopo la disattivazione e 3 minuti prima dell'intubazione, vengono somministrate alte dosi di oppioidi (ad esempio fentanil 5-10 μg / kg) o una dose inferiore di fentanil (4 mg / kg) in combinazione con l'infusione di nitroglicerina (questa combinazione può essere utilizzata solo in assenza di ipertensione endocranica).

Per garantire un'adeguata perfusione del cervello, la pressione sanguigna viene mantenuta al limite superiore della norma. Se la pressione arteriosa viene inizialmente aumentata a valori moderatamente alti (pressione arteriosa sistolica 150-160 mm Hg), non deve essere ridotta. Durante l'operazione, potrebbe essere necessario abbassare o aumentare la pressione sanguigna. Per ridurre la pressione sanguigna, il sodio nitroprussiato o la nitroglicerina vengono usati come infusione endovenosa e ricorrono anche alla somministrazione in bolo di anestetici a breve durata d'azione (ad esempio, propofol).

Il più delle volte, l'ipotensione arteriosa controllata è indicata per la rottura intraoperatoria dell'aneurisma, quando può essere necessario ridurre la PA media a 50 mmHg per un breve periodo. E ancora più in basso. Per aumentare la pressione del sangue usato fenilefrina, efedrina e dopamina. Queste preparazioni sono anche utilizzate per migliorare il flusso sanguigno collaterale in caso di clipping vascolare temporaneo (in quest'ultimo caso, la pressione sanguigna sistolica è aumentata di 20-25 mm Hg).

Per ridurre il trauma di retrazione e fornire l'accesso all'aneurisma in condizioni di edema cerebrale e ipertensione intracranica, è necessario garantire il rilassamento del cervello. Ciò è ottenuto attraverso il drenaggio di liquori e l'introduzione del mannitolo. Durante la puntura lombare e l'installazione del drenaggio è impossibile consentire la rimozione simultanea di un grande volume di liquido cerebrospinale, poiché ciò potrebbe causare una diminuzione della pressione intracranica e la rottura dell'aneurisma. L'installazione del drenaggio lombare è controindicata nell'ematoma intracerebrale di un grande volume. Il drenaggio non è aperto fino all'apertura della dura madre. Per ridurre la pressione intracranica, è possibile utilizzare una soluzione al 20% di manni tol in una dose di 0,5-2 g / kg, viene iniettato per 30 minuti 1 ora prima dell'apertura della dura madre in modo da non causare fluttuazioni significative della pressione intracranica. L'uso di mannitolo è controindicato in osmolarità superiore a 320 mosmol / l.

I metodi di protezione intraoperatoria del cervello contro l'ischemia comprendono moderata ipotermia (33,5-34 ° C), uso di barbiturici, mantenimento della pressione sanguigna al limite superiore della norma e aumento di 20-30 mm Hg. sopra l'originale al momento del ritaglio temporaneo dell'arteria che porta l'aneurisma.

Alla fine dell'operazione, il paziente viene rapidamente risvegliato. I pazienti con una condizione grave iniziale (stadio IV-V secondo Hunt e Hess), nonché con complicazioni durante l'operazione, vengono lasciati sul ventilatore e trasferiti all'unità di terapia intensiva.

Accesso agli aneurismi

Disponibile in aneurismi delle divisioni anteriori del cerchio di Tallinn

L'accesso pterionny più molto diffuso, applicato ad aneurysms accuratamente progettato M. Yasargil. Con l'accesso, di norma, il divario Silvius è ampiamente aperto, il che riduce significativamente la necessità di trazione cerebrale.

Per l'accesso agli aneurismi dell'arteria connettiva anteriore, all'accesso bifronte O. Pool) e all'approccio inter-emisfero anteriore O. Suzuki) sono stati proposti.

Negli aneurismi del segmento carotide-oftalmico, l'accesso pterionale è completato dalla resezione delle strutture ossee della base del cranio - il processo inclinato anteriore e il tetto del canale del nervo ottico. In alcuni casi, si verificano indicazioni per l'accesso orbitozygomatico.

Disponibile negli aneurismi delle divisioni posteriori del circolo di Mallisius e del sistema vertebro-basulare

Per avvicinarsi agli aneurismi delle divisioni posteriori del cerchio di Willis e al terzo superiore dell'arteria basilare, insieme al pterional, utilizzare la sezione temporale con la dissezione della tavola tentoriale, descritta da C h. Drake nel 1961

Per gli aneurismi delle arterie basilari medio e prossimale terzo, gli approcci transpyramidal anteriore e posteriore sono utilizzati con la resezione extradurale delle corrispondenti porzioni della piramide temporale dell'osso.

Gli aneurismi delle arterie vertebrali e dei loro rami sono esposti mediante accesso paramediano o cosiddetto laterale estremo (vaso laterale).

Principali principi di ritaglio dell'aneurisma

Per chiudere con successo l'aneurisma, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni importanti.

  • Scarica attraverso l'arteria su cui si trova l'aneurisma. Ciò consente, se necessario, di interrompere temporaneamente il flusso sanguigno in esso imponendo clip rimovibili.
  • L'allocazione dell'aneurisma dovrebbe iniziare con la sua parte cervicale, dove il muro dell'aneurisma è più forte. Nella maggior parte dei casi, questo è sufficiente per spegnere l'aneurisma con l'aiuto di una clip attaccata al suo collo.
  • Quando si analizzano gli aneurismi, le aderenze circostanti devono essere sezionate in modo acuto per prevenire la trazione e la rottura dell'aneurisma.
  • Quando si isolano gli aneurismi immersi nel midollo (aneurismi delle arterie del connettivo anteriore e medio-cerebrale), è consigliabile resecare il midollo adiacente all'aneurisma, mantenendo la membrana piale su di esso, questo aiuta a prevenire la rottura dell'aneurisma.
  • Quando si assegnano aneurismi a collo largo o con una configurazione complessa, al fine di ridurre il rischio di rottura, è consigliabile ricorrere a un ritaglio temporaneo dell'arteria del cuscinetto.

Ritaglio temporaneo delle arterie surrenali

Durante le operazioni su aneurismi ah, può essere applicato un ritaglio temporaneo dei vasi. Questa è la misura più efficace per prevenire la rottura dell'aneurisma nelle diverse fasi del suo rilascio e quando si interrompe il sanguinamento da un aneurisma rotto. Per il taglio temporaneo, vengono utilizzate speciali mollette a molla morbida, che praticamente non danneggiano la parete dell'arteria, se necessario possono essere applicate ripetutamente (Figura 19-16).

Fig. 19-16. Fasi di ritaglio dell'aneurisma con clipping temporaneo: a - una clip temporanea sull'arteria carotide interna; b - una clip a tunnel sul collo dell'aneurisma, una clip temporanea sull'arteria carotide interna; in - clip temporanea rimossa.

L'applicazione di questo metodo è possibile solo monitorando lo stato funzionale del cervello attraverso la registrazione dell'attività elettrica. Se compaiono segni di ischemia nell'area fornita da una nave tagliata, la clip temporanea deve essere rimossa e il flusso di sangue attraverso la nave deve essere ripristinato. La durata dell'arresto consentito del flusso sanguigno dipende dallo stato del flusso sanguigno collaterale. È considerato sicuro chiudere l'arteria per un periodo non superiore a 5 minuti.

Per il ritaglio dell'aneurisma, sono suggeriti un gran numero di clip e strumenti per la loro imposizione (supporti per clip): Yazergil, Suzuki, Drake, ecc., Clip (figura 19-17).

Fig. 19-17. Strumenti chirurgici utilizzati per tagliare gli aneurismi: a - porta-pistola; b - fermagli per ritaglio temporaneo di vasi di supporto; clip "tunnel" permanenti; g - clip permanenti di varie configurazioni; d - microclips permanenti; e-pinza portapinza.

Si tratta principalmente di clip a molla, realizzate con metalli non magnetizzabili, che consentono l'uso della risonanza magnetica nel periodo postoperatorio. Le clip differiscono per dimensioni, grado di curvatura, forza di compressione. In ogni caso, selezionare la clip più adatta per spegnere l'aneurisma.

È considerato ottimale spegnere l'aneurisma con l'aiuto di una clip attaccata al collo direttamente sull'arteria del cuscinetto.

Per gli aneurismi a collo largo, a volte è necessario utilizzare più clip (figura 19-18).

Fig. 19-18. Tre clip (indicate dalle frecce) sul corpo e sul collo del grande aneurisma dell'arteria carotide interna.

La dimensione della cervice può essere ridotta mediante coagulazione bipolare. in alcuni casi, è possibile interrompere il flusso di sangue nell'aneurisma sovrapponendo la clip sul suo corpo.

Dopo aver tagliato l'aneurisma, è consigliabile perforare la parete e aspirare il sangue dalla sua cavità. Con un aneurisma collassato, è più facile valutare l'efficacia del ritaglio e assicurarsi che tutte le navi adiacenti all'aneurisma siano state salvate. Se necessario, la posizione della clip può essere modificata.

Durante la trombosi della cavità dell'aneurisma, è impossibile eseguire un taglio efficace fino a quando il coagulo non viene rimosso. Per raggiungere questo obiettivo, disattivare temporaneamente il flusso sanguigno nell'arteria del cuscinetto, imponendo clip su di esso prossimale e distale all'aneurisma. La cavità dell'aneurisma viene aperta, viene rimosso un trombo e viene eseguito un ritaglio dell'aneurisma collassato.

Altri metodi di operazioni dirette sull'aneurisma

Alcuni aneurismi, come gli aneurismi, che rappresentano un'espansione diffusa dell'arteria, non possono essere disattivati ​​dalla circolazione per clipping. In questi casi, per prevenire la loro rottura, è possibile utilizzare i seguenti metodi.

  • Rafforzare le pareti dell'aneurisma. Di solito, viene utilizzato un pezzo di garza chirurgica per questo scopo, in cui viene avvolto l'aneurisma. La garza provocò lo sviluppo intorno all'aneurisma di una forte capsula del tessuto connettivo. Un serio svantaggio di questo metodo è il rischio reale di sanguinamento dall'aneurisma durante i primi giorni postoperatori.
  • Spegnere un'arteria aneurismatica. La cessazione del flusso sanguigno nel vaso può essere ottenuta mediante ritaglio prossimale dell'arteria o tagliandolo su entrambi i lati dell'aneurisma (operazione di trappola - intrappolamento). Tali operazioni possono essere eseguite solo sotto la condizione di un flusso ematico collaterale sviluppato, che fornisce una completa perfusione cerebrale nell'area di vascolarizzazione dell'arteria che viene disattivata.

A volte, al fine di migliorare le condizioni della circolazione collaterale, vengono eseguite ulteriori operazioni - creano anastomosi tra i vasi cerebrali (rami dell'arteria cerebrale media) e i rami dell'arteria carotide esterna. La moderna tecnica microchirurgica consente anche di creare anastomosi tra i vasi cerebrali, ad esempio tra le arterie cerebrali anteriori.

Caratteristiche del trattamento chirurgico di aneurismi di diversa localizzazione

Aneurisma dell'arteria carotide interna e dei suoi rami

Negli aneurismi dell'arteria carotide e dei suoi rami, l'accesso pterionale è riconosciuto come il migliore.

Gli aneurismi più comuni dell'arteria carotide interna si trovano sul sito dell'arteria comunicante posteriore. Nella maggior parte dei casi hanno un collo pronunciato, che rende facile spegnerli. Quando si applica la clip, si deve prestare particolare attenzione al fatto che, insieme all'aneurisma, non disattivare l'arteria villosa anteriore adiacente ad essa.

Alcune difficoltà sono causate dallo spegnimento degli aneurismi carotidi nel sito dell'arteria orbitale, poiché possono essere coperti con il nervo ottico spalmato sull'aneurisma. In questi casi, al fine di esporre meglio l'arteria e l'aneurisma, è consigliabile resecare il processo obliquo anteriore e resecare le pareti del canale del nervo ottico.

Negli aneurismi dell'arteria cerebrale media, spesso localizzata nel sito di divisione dell'arteria nei rami principali, l'operazione, di norma, inizia con la dissezione delle divisioni iniziali della fessura silviana e della secrezione sequenziale dell'arteria carotide prima, poi delle divisioni iniziali dell'arteria cerebrale media.

Una tale sequenza è importante perché consente al paziente di ritagliare temporaneamente l'arteria risultante quando l'aneurisma si rompe. Gli aneurismi lacerati dell'arteria cerebrale media sono spesso accompagnati dalla formazione di ematomi intracerebrali. Lo svuotamento di un ematoma può aiutare a rilevare e spegnere l'aneurisma.

Gli aneurismi dell'arteria connettiva anteriore sono caratterizzati da una grande varietà di opzioni, a seconda della relazione tra l'aneurisma e l'arteria connettiva anteriore, la simmetria dello sviluppo dei segmenti anteriori del circolo di Willis, la direzione dell'aneurisma.

Per la pianificazione degli accessi (compresa la parte), è estremamente importante studiare tutti questi dettagli usando le capacità sia dell'angiografia classica che della risonanza magnetica, l'angiografia TC. Quando si taglia l'aneurisma, è necessario prestare particolare attenzione alla sicurezza dell'arteria di ritorno Gübner.

Gli aneurismi delle arterie perikallosi appartengono al gruppo di aneurismi relativamente rari. La loro caratteristica - la frequenza di formazione di ematomi intracerebrali e in confronto a aneurysms di altra localizzazione - uno sviluppo raro di spasmo persistente delle arterie basali. Con gli aneurismi di questa localizzazione, l'accesso inter-emisferico con l'esposizione nelle fasi iniziali del segmento dell'arteria additiva è più giustificato.

Aneurismi del sistema vertebro-basilare

Le operazioni volte a chiudere gli aneurismi di questa posizione sono classificate come le più tecnicamente complesse.

Il gruppo principale consiste in aneurismi della forcella dell'arteria basilare. Per l'accesso agli aneurismi di questa localizzazione, vengono utilizzati 2 approcci principali: transientoriale pterionale e subvisuale.

Nell'approccio pterionale, nella fase iniziale, viene eseguita la preparazione delle sezioni a 6 cavità della fessura silviana con il rilascio del segmento supraclinoideo dell'arteria carotide interna. Il chirurgo esegue un ulteriore avanzamento alla forcella dell'arteria basilare, seguendo l'arteria comunicante posteriore e il nervo oculomotore (quest'ultimo, situato all'uscita dal tronco cerebrale, si trova tra le sezioni iniziali dell'arteria cerebrale posteriore superiore e superiore).

Con una posizione bassa della biforcazione dell'arteria principale, potrebbe essere necessario resecare il processo obliquo posteriore.

Il momento più cruciale dell'operazione: la scelta del collo dell'aneurisma e l'imposizione di clip. È estremamente importante che, insieme all'aneurisma, le arterie perforanti che si estendono dalla superficie ventrale posteriore delle sezioni iniziali delle arterie cerebrali posteriori non siano troncate. La più grande delle arterie perforanti è striothalamic, il suo danno può portare a complicazioni potenzialmente letali.

Le arterie perforanti possono adattarsi saldamente e persino crescere insieme al muro dell'aneurisma. Nei casi difficili, al fine di creare condizioni per una dissezione più approfondita, è giustificato il taglio temporaneo del tronco dell'arteria principale.

Il neurochirurgo canadese Charles Drake, che ebbe la più grande esperienza nel trattamento degli aneurismi del sistema vertebro-basilare, sviluppò un approccio subtentoriale alla dissezione della tavola tentoriale per esporre gli aneurismi della forcella e il terzo superiore dell'arteria principale. Negli ultimi anni sono stati proposti numerosi approcci basali con resezione di singole sezioni della piramide temporale dell'osso, che ha notevolmente ampliato le possibilità di esposizione di aneurismi basilari, arterie vertebrali e loro rami.

Aneurismi dell'arteria vertebrale sono più spesso localizzati nel sito di scarico dell'arteria cerebellare posteriore inferiore, molto meno spesso alla confluenza delle arterie vertebrali.

La posizione degli aneurismi della bocca dell'arteria cerebellare posteriore inferiore è estremamente variabile, il che corrisponde alla variabilità della retrocessione della nave dall'arteria vertebrale.

Il compito principale quando si chiudono gli aneurismi di questa localizzazione è di preservare il flusso sanguigno nell'arteria cerebellare posteriore inferiore, dal momento che il suo arresto porta a gravi disturbi circolatori nel tronco cerebrale.

Per l'accesso agli aneurismi dell'arteria vertebrale, di norma, viene utilizzato l'accesso paramediano con resezione parziale del braccio dell'atlante.

Se è impossibile agganciare il collo dell'aneurisma, eseguire l'operazione PROK 'il ritaglio massimo dell'arteria vertebrale sotto lo scarico dell'arteria cerebellare inferiore.

Aneurismi grandi e giganti

La chiusura di aneurismi grandi (> 1 cm di diametro) e soprattutto giganti (> 2,5 cm) è particolarmente difficile, a causa della frequente assenza della cervice, della deviazione di vasi funzionalmente importanti dall'aneurisma e della frequente trombosi della loro cavità. Tutto ciò rende il ritaglio di tali aneurismi difficile e spesso impossibile.

La localizzazione più comune di tali aneurismi è rappresentata dalle porzioni infraklinoide e oftalmica dell'arteria carotide interna. Per disattivare aneurismi grandi e giganti, è spesso necessario ricorrere alla disattivazione dell'arteria principale se vi sono segni affidabili di adeguata circolazione collaterale.

Un ritaglio efficace di tali aneurismi è spesso impossibile senza aprire la cavità dell'aneurisma e rimuovere i coaguli di sangue. Per mantenere il flusso sanguigno attraverso l'arteria portante, a volte è necessario formare il lume del vaso con l'aiuto di speciali fermagli per tunnel. In caso di aneurismi giganti dell'arteria carotide interna, in alcuni casi, il metodo di ritaglio dell'aneurisma può essere utilizzato con successo in condizioni di aspirazione del sangue dall'aneurisma stesso e dall'arteria carotide. Per fare questo, un catetere a doppio lume viene inserito nell'arteria carotide interna dal lato del collo, attraverso un canale di cui un palloncino viene posto nell'arteria carotide per l'occlusione temporanea del suo lume e, attraverso l'altro, viene aspirato il sangue.

Una soluzione più semplice al problema è quella di spegnere il palloncino interno dell'arteria carotidea prossimale all'aneurisma. In caso di insufficienza della circolazione collaterale, viene preliminarmente creata un'anastomosi tra l'arteria temporale superficiale e uno dei rami dell'arteria cerebrale media.

In alcune cliniche per disattivare aneurismi giganti e difficili da raggiungere, le operazioni vengono eseguite sul "cervello secco" in condizioni di ipotermia profonda e cardioplegia.

Fig. 19-19. Aneurismi vascolari cerebrali multipli (indicati dalle frecce): aneurisma paraclinoide dell'arteria carotide interna a destra, aneurisma sopraclinoide dell'arteria carotide interna sulla destra, due aneurismi dell'arteria cerebrale media a sinistra (angiogramma di sottrazione digitale, proiezione diretta).

Operazioni per più aneurismi

Aneurismi multipli si riscontrano in circa il 30% dei casi (Figura 19-19). Il compito principale è identificare l'aneurisma che ha causato l'emorragia.

In primo luogo, deve essere spento dal flusso sanguigno.

Le possibilità della chirurgia moderna ti consentono di disattivare simultaneamente diversi aneurismi da un accesso se hanno una disposizione unilaterale.

Inoltre, con l'uso dell'accesso pterionale, è possibile disattivare alcuni aneurismi controlaterali.

Se le condizioni del paziente lo consentono, è consigliabile disattivare tutti gli aneurismi contemporaneamente (da uno o più accessi).

COMPLICAZIONI

Complicazioni intraoperatorie

La rottura intraoperatoria dell'aneurisma è particolarmente pericolosa nelle fasi iniziali dell'operazione, quando il chirurgo non è in grado di esporre l'arteria risultante per il suo clipping temporaneo. Questa complicazione può rendere impossibile completare con successo l'operazione. La prevenzione della rottura è una vera e propria gestione anestetica e un'implementazione tecnicamente completa di tutte le fasi dell'operazione. Uno dei metodi principali per prevenire questa complicanza più pericolosa consiste nell'utilizzare un ritaglio temporaneo dell'arteria additiva o una temporanea diminuzione della pressione sanguigna al momento della separazione dell'aneurisma.

Spegnere importante per l'afflusso di sangue ai vasi cerebrali. Ciò può verificarsi a seguito del serraggio dell'arteria principale o dei suoi rami con una clip (comprese le arterie perforanti). Il più pericoloso arresto forzato delle arterie quando è impossibile fermare l'emorragia da un aneurisma rotto. Per il controllo intraoperatorio sulla pervietà delle arterie adiacenti all'aneurisma, può essere utilizzata la dopplerografia intraoperatoria.

Se l'arteria entra nella clip, quest'ultima dovrebbe, se possibile, essere rimossa e riapplicata (figura 19-20).

Fig. 19-20. Ritaglio del collo dell'aneurisma paraclinoide della carotide interna destra (veA) a - secondo il TCD intraoperatorio, i rami della clip pizzicano l'arteria villosa anteriore (PVA (indicata dalla freccia); b - dopo la permutazione, le clip mostrano chiaramente il punto di scarico dell'arteria villica anteriore (indicata dalle frecce).

Complicanze postoperatorie

Nel primo periodo postoperatorio, le principali complicanze sono associate ad un aumento di angiospasmo, ischemia ed edema cerebrale in pazienti operati nel periodo acuto di emorragia (Figura 19-21), nonché con lo sviluppo di ischemia durante il ritaglio temporale prolungato delle arterie o la loro interruzione durante l'operazione.

Fig. 19-21. Foci multiple di ischemia nei bacini delle arterie cerebrali anteriori e medie a causa di angiospasmo diffuso pronunciato.

Al momento non esistono metodi affidabili per prevenire ed eliminare l'angiospasmo sviluppato. Dopo l'intervento, continuare a somministrare nimodipina fino al 10-14 ° giorno dopo l'emorragia subaracnoidea. Con l'aneurisma disattivato, è possibile iniziare la "Terapia 3H", compresa la creazione di ipertensione arteriosa, ipervolemia ed emodiluizione. Per la sua realizzazione utilizzando vasopressori, cristallino e soluzioni colloidali.

Quando si esegue la "terapia 3H" oi suoi elementi devono aderire ai seguenti principi.

  • La terapia viene eseguita in condizioni di monitoraggio dei principali indicatori e indicatori fisiologici dello stato del sistema cerebrovascolare. Si consiglia di installare un catetere nell'arteria polmonare per determinare la pressione al suo interno per prevenire l'edema polmonare.
  • "Terapia 3H" non è raccomandata per i pazienti con grave edema cerebrale.
  • La pressione arteriosa deve essere aumentata gradualmente, la pressione sanguigna sistolica massima non deve superare i 240 mm Hg e la pressione venosa centrale - 8-12 cm di acqua.
  • Con l'emodiluizione, è necessario mantenere un ematocrito di almeno il 30-35%.
  • Se, secondo il TCD, ci sono segni di risoluzione dell'angiospasmo, la terapia deve essere gradualmente sospesa.

Per il trattamento delle angiospasmo sintomatiche, la papaverina può essere somministrata per via intraarteriosa in combinazione con angioplastica con palloncino. Il numero di pazienti in cui questo metodo può essere applicato è di circa il 10% di quelli operati.

Per il trattamento dell'edema cerebrale viene utilizzato principalmente il mannitolo, preferibilmente sotto il controllo della pressione intracranica mediante un sensore.

Per prevenire e ridurre gli effetti dell'ischemia cerebrale, si consiglia di utilizzare antiossidanti e neuroprotettori.

Il deterioramento dei pazienti può essere dovuto allo sviluppo ritardato di idrocefalo (Figura 19-22). In tali casi, è necessario risolvere il problema relativo alla conduzione di un'operazione di derivazione sul sistema di liquidi.

Fig. 19-22. Idrocefalo post-emorragico.

OPERAZIONI ENDOVASCOLARI

Il trattamento endovascolare degli aneurismi è stato inizialmente eseguito riempiendo la cavità dell'aneurisma con un palloncino inserito in esso. negli ultimi anni, la tecnica di occlusione dell'aneurisma usando microspirali staccabili è diventata diffusa. In alcuni casi, con aneurismi giganti, viene utilizzato il metodo di occlusione prossimale di una nave portatrice con uno studio preliminare del flusso sanguigno collaterale.

Spegnere gli aneurismi con micro-bobine staccabili

Le micro-spirali sono costituite da filo di tungsteno o di platino. Hanno un diametro e una lunghezza diversi, che vengono selezionati in base alle dimensioni dell'aneurisma. La spirale collegata allo spintore viene inviata all'aneurisma attraverso un microcatetere precedentemente inserito, la cui posizione è controllata dall'angiografia. Esistono 2 sistemi di separazione dell'elica: elettrolitici e meccanici.

• Nel sistema elettrolitico, la bobina è fissata saldamente allo spintore ed è separata da esso dopo che l'elica è stata installata nell'aneurisma mediante mezzi elettrolitici. In questo sistema, prima della separazione del microspirale, è possibile cambiarne la posizione o sostituirla con una spirale di dimensioni diverse.

• Nel sistema meccanico, l'elica è collegata allo spintore per mezzo di uno speciale dispositivo di presa ed è essa stessa separata nell'aneurisma immediatamente dopo aver lasciato il microcatetere.

L'operazione nella maggior parte dei casi viene eseguita in anestesia locale e algebra neurolettica. L'anestesia generale è usata in pazienti con agitazione psicomotoria.

Il microspirale di dimensioni maggiori viene introdotto per primo per formare il telaio di I-tiraurismo. Vengono introdotte micro-spirali più corte per riempire la parte centrale della borsa aneurismatica all'interno dello scheletro formato dalla prima micro-spirale. Quando l'aneurisma è pieno, la procedura è completata (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Spegnimento dell'aneurisma della biforcazione dell'arteria principale con spirali: a - angiografia vertebrale sinistra in proiezione diretta; b - controllare l'angiografia vertebrale lato sinistro in una proiezione diretta (la freccia indica micro-spirali nella cavità dell'aneurisma).

Il microcatetere viene lentamente rimosso dall'aneurisma. L'angiografia di controllo, che consente di determinare la completezza dell'arresto dell'aneurisma, viene eseguita direttamente dopo l'operazione e dopo 3-12 mesi.

La condizione principale per l'uso di micro-bobine, in particolare il sistema meccanico, è la presenza di un collo stretto, quando il rapporto tra la dimensione del collo e il fondo dell'aneurisma è 1: 2. In modo ottimale, la dimensione del collo non supera i 4 mm.

L'uso di spirali non è raccomandato per aneurismi piccoli e giganti, così come aneurismi con un collo largo. L'occlusione endovasale dell'aneurisma è difficile con angiospasmo severo, specialmente con aneurismi nell'arteria di collegamento anteriore.

Gli interventi endovascolari che utilizzano microspirali sono i più appropriati per gli aneurismi, che sono più difficili per la chirurgia diretta, soprattutto per gli aneurismi dell'arteria principale, nei pazienti anziani con stato somatico oppresso, in pazienti con emorragia subaracnoidea acuta, le cui condizioni non consentono un intervento diretto (IV- V stage di Hunt e Hess).

L'occlusione completa della cavità dell'aneurisma con spirali (100%) può essere raggiunta in circa il 40% dei pazienti. In circa il 15% dei casi, l'arresto completo dell'aneurisma è inferiore al 95% del suo volume.

complicazioni

Le complicazioni intraoperatorie sono associate alla rottura dell'aneurisma durante l'operazione, perforazione della parete dell'aneurisma con l'elica, tromboembolia dei rami delle arterie cerebrali dalla cavità dell'aneurisma, occlusione parziale o completa del vaso di supporto con lo sviluppo di ischemia cerebrale.

Le complicanze postoperatorie immediatamente dopo l'intervento chirurgico sono associate ad un aumento di angiospasmo e ischemia cerebrale durante le operazioni nel periodo acuto di emorragia subaracnoidea e ischemia cerebrale a seguito di complicanze intraoperatorie.

Nel periodo a lungo termine dopo l'operazione, c'è il rischio di reemorragia con uno spegnimento dell'aneurisma incompleto. A questo proposito, si raccomanda a tutti i pazienti di controllare l'esame angiografico a 6 mesi dall'intervento e, se necessario, di reintervento.

In generale, la frequenza delle complicanze quando l'aneurisma viene disattivato dalle spirali è di circa il 10-15%.

Trattamento chirurgico di aneurismi

L'esito del trattamento dei pazienti con aneurisma arterioso dipende principalmente dallo stadio di sviluppo della malattia.

Nelle operazioni dirette nel periodo freddo, la mortalità è praticamente assente.

Le morti e le gravi complicanze che portano alla disabilità sono registrate principalmente in pazienti con aneurismi grandi e giganti, così come aneurismi del bacino vertebro-basilare.

Quando si trattano pazienti nel periodo acuto, la mortalità postoperatoria nelle migliori cliniche varia dal 10% e la mortalità complessiva, considerando i pazienti che non sono stati operati a causa di un rischio elevato, è di circa il 20%. Tuttavia, quest'ultima cifra è significativamente inferiore alla mortalità attesa in assenza di intervento chirurgico.

Tra i pazienti sopravvissuti, circa il 7% rimane disabile, bisognoso di cure costanti. Allo stesso tempo, fino all'80% dei pazienti dopo l'intervento chirurgico può condurre uno stile di vita indipendente e circa il 40% torna al lavoro.

La mortalità postoperatoria nelle operazioni dirette e endovascolari nella fase acuta è pressappoco la stessa e il livello di disabilità è leggermente inferiore durante gli interventi endovascolari.

Per Saperne Di Più I Vasi