Panoramica dell'embolia polmonare: che cos'è, sintomi e trattamento

Da questo articolo imparerai: cos'è l'embolia polmonare (embolia polmonare addominale), quali cause portano al suo sviluppo. Come si manifesta questa malattia e quanto è pericolosa, come trattarla.

Nel tromboembolismo dell'arteria polmonare, un trombo chiude l'arteria che trasporta il sangue venoso dal cuore ai polmoni per l'arricchimento con l'ossigeno.

Un'embolia può essere diversa (ad esempio, gas - quando la nave è bloccata da una bolla d'aria, batterica - la chiusura del lume della nave da un grumo di microrganismi). Di solito, il lume dell'arteria polmonare è bloccato da un trombo formato nelle vene delle gambe, delle braccia, del bacino o nel cuore. Con il flusso sanguigno, questo coagulo (embolo) viene trasferito alla circolazione polmonare e blocca l'arteria polmonare o uno dei suoi rami. Ciò sconvolge il flusso sanguigno nel polmone, che causa la perdita di ossigeno per il biossido di carbonio.

Se l'embolia polmonare è grave, il corpo umano riceve poco ossigeno, che causa i sintomi clinici della malattia. Con una grave mancanza di ossigeno, c'è un pericolo immediato per la vita umana.

Il problema dell'embolia polmonare è praticato da medici di varie specialità, tra cui cardiologi, cardiochirurghi e anestesisti.

Cause di embolia polmonare

La patologia si sviluppa a causa di trombosi venosa profonda (TVP) nelle gambe. Un coagulo di sangue in queste vene può strapparsi, trasferirsi nell'arteria polmonare e bloccarlo. Le cause di trombosi nei vasi descrivono la triade di Virkhov, a cui appartengono:

  1. Interruzione del flusso sanguigno
  2. Danni alla parete vascolare
  3. Aumento della coagulazione del sangue.

1. Violazione del flusso sanguigno

La principale causa di alterazione del flusso sanguigno nelle vene delle gambe è la mobilità di una persona, che porta alla stagnazione del sangue in questi vasi. Questo di solito non è un problema: non appena una persona inizia a muoversi, il flusso sanguigno aumenta e non si formano coaguli di sangue. Tuttavia, un'immobilizzazione prolungata porta a un significativo deterioramento della circolazione sanguigna e allo sviluppo di trombosi venosa profonda. Tali situazioni si verificano:

  • dopo un ictus;
  • dopo un intervento chirurgico o una ferita;
  • con altre gravi malattie che causano la posizione sdraiata di una persona;
  • durante i voli lunghi in aereo, viaggiando in auto o in treno.

2. Danni alla parete vascolare

Se la parete del vaso è danneggiata, il suo lume può essere ristretto o bloccato, il che porta alla formazione di un trombo. I vasi sanguigni possono essere danneggiati in caso di lesioni - in caso di fratture ossee, durante le operazioni. L'infiammazione (vasculite) e alcuni farmaci (ad esempio i farmaci usati per la chemioterapia per il cancro) possono danneggiare la parete vascolare.

3. Rafforzare la coagulazione del sangue

Il tromboembolismo polmonare si sviluppa spesso nelle persone affette da malattie in cui i coaguli di sangue sono più facilmente del normale. Queste malattie includono:

  • Neoplasie maligne, uso di farmaci chemioterapici, radioterapia.
  • Insufficienza cardiaca.
  • La trombofilia è una malattia ereditaria in cui il sangue di una persona ha una maggiore tendenza a formare coaguli di sangue.
  • La sindrome antifosfolipidica è una malattia del sistema immunitario che causa un aumento della densità del sangue, il che rende più facile la formazione di coaguli di sangue.

Altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare

Ci sono altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare. A loro appartengono:

  1. Età oltre 60 anni.
  2. Trombosi venosa profonda precedentemente trasferita.
  3. La presenza di un parente che in passato aveva una trombosi venosa profonda.
  4. Sovrappeso o obesità.
  5. Gravidanza: il rischio di embolia polmonare aumenta a 6 settimane dopo il parto.
  6. Fumo.
  7. Prendendo pillole anticoncezionali o terapia ormonale.

Sintomi caratteristici

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare ha i seguenti sintomi:

  • Dolore al petto, che di solito è acuto e peggiore con respiro profondo.
  • Tosse con espettorato sanguinante (emottisi).
  • Mancanza di respiro - una persona può avere difficoltà a respirare anche a riposo, e durante l'attività fisica, il respiro affannoso peggiora.
  • Aumento della temperatura corporea.

A seconda delle dimensioni dell'arteria bloccata e della quantità di tessuto polmonare in cui il flusso sanguigno viene disturbato, i segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno e frequenza respiratoria) possono essere normali o patologici.

I segni classici di embolia polmonare includono:

  • tachicardia - aumento della frequenza cardiaca;
  • tachipnea: aumento della frequenza respiratoria;
  • una diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue, che porta alla cianosi (decolorazione della pelle e delle mucose al blu);
  • ipotensione - una caduta della pressione sanguigna.

Ulteriore sviluppo della malattia:

  1. Il corpo cerca di compensare la mancanza di ossigeno aumentando la frequenza cardiaca e la respirazione.
  2. Ciò può causare debolezza e vertigini, in quanto gli organi, specialmente il cervello, non hanno abbastanza ossigeno per il normale funzionamento.
  3. Un grande trombo può bloccare completamente il flusso di sangue nell'arteria polmonare, che porta alla morte immediata di una persona.

Poiché la maggior parte dei casi di embolia polmonare è causata da trombosi vascolare alle gambe, i medici devono prestare particolare attenzione ai sintomi di questa malattia a cui appartengono:

  • Dolore, gonfiore e aumento della sensibilità in uno degli arti inferiori.
  • Pelle calda e arrossamento sul sito di trombosi.

diagnostica

La diagnosi di tromboembolia è stabilita sulla base dei reclami del paziente, una visita medica e l'utilizzo di ulteriori metodi di esame. A volte un embolo polmonare è molto difficile da diagnosticare, dal momento che il quadro clinico può essere molto vario e simile ad altre malattie.

Per chiarire la diagnosi effettuata:

  1. Elettrocardiografia.
  2. Un esame del sangue per D-dimero è una sostanza il cui livello aumenta in presenza di trombosi nel corpo. Al livello normale di D-dimero, non vi è embolia polmonare.
  3. Determinazione del livello di ossigeno e anidride carbonica nel sangue.
  4. Radiografia degli organi della cavità toracica.
  5. Scansione di ventilazione-perfusione - utilizzato per studiare lo scambio di gas e il flusso sanguigno nei polmoni.
  6. Angiografia dell'arteria polmonare: esame a raggi X dei vasi polmonari con mezzo di contrasto. Attraverso questo esame, è possibile identificare gli emboli polmonari.
  7. Angiografia dell'arteria polmonare mediante risonanza magnetica o risonanza magnetica.
  8. Esame ecografico delle vene degli arti inferiori.
  9. L'ecocardioscopia è un'ecografia del cuore.

Metodi di trattamento

La scelta delle tattiche per il trattamento dell'embolia polmonare viene effettuata dal medico in base alla presenza o all'assenza di un pericolo immediato per la vita del paziente.

Nell'embolismo polmonare, il trattamento viene effettuato principalmente con l'aiuto di anticoagulanti - medicinali che indeboliscono la coagulazione del sangue. Impediscono un aumento delle dimensioni di un coagulo di sangue, in modo che il corpo li assorba lentamente. Gli anticoagulanti riducono anche il rischio di ulteriori coaguli di sangue.

Nei casi più gravi, è necessario un trattamento per eliminare un coagulo di sangue. Questo può essere fatto con l'aiuto di trombolitici (farmaci che scindono i coaguli di sangue) o chirurgia.

anticoagulanti

Gli anticoagulanti sono spesso chiamati farmaci che fluidificano il sangue, ma in realtà non hanno la capacità di fluidificare il sangue. Hanno un effetto sui fattori di coagulazione del sangue, prevenendo così la facile formazione di coaguli di sangue.

I principali anticoagulanti usati per l'embolia polmonare sono l'eparina e il warfarin.

L'eparina viene iniettata nel corpo tramite iniezioni endovenose o sottocutanee. Questo farmaco viene utilizzato principalmente nelle fasi iniziali del trattamento dell'embolia polmonare, poiché la sua azione si sviluppa molto rapidamente. L'eparina può causare i seguenti effetti collaterali:

  • febbre;
  • mal di testa;
  • sanguinamento.

La maggior parte dei pazienti con tromboembolia polmonare necessita di trattamento con eparina per almeno 5 giorni. Quindi viene loro prescritta la somministrazione orale di compresse di warfarin. L'azione di questo farmaco si sviluppa più lentamente, è prescritto per l'uso a lungo termine dopo aver interrotto l'introduzione di eparina. Si consiglia di assumere questo farmaco per almeno 3 mesi, sebbene alcuni pazienti necessitino di un trattamento più lungo.

Poiché il warfarin agisce sulla coagulazione del sangue, i pazienti devono essere attentamente monitorati per la sua azione attraverso la determinazione regolare di un coagulogramma (esame del sangue per la coagulazione del sangue). Questi test sono eseguiti su base ambulatoriale.

All'inizio del trattamento con warfarin, potrebbe essere necessario fare dei test 2-3 volte a settimana, questo aiuta a determinare la dose appropriata del farmaco. Successivamente, la frequenza del rilevamento del coagulogramma è di circa 1 volta al mese.

L'effetto del warfarin è influenzato da vari fattori, tra cui la nutrizione, l'assunzione di altri medicinali e la funzionalità epatica.

Tromboembolismo dell'arteria polmonare

Embolia polmonare (versione breve - embolia polmonare) è una condizione patologica in cui i coaguli sanguigni ostruiscono drammaticamente i rami dell'arteria polmonare. I coaguli di sangue appaiono inizialmente nelle vene della grande circolazione umana.

Oggi, un'alta percentuale di persone che soffrono di malattie cardiovascolari muoiono a causa dello sviluppo di embolia polmonare. Abbastanza spesso, l'embolia polmonare è la causa della morte dei pazienti nel periodo dopo l'intervento chirurgico. Secondo le statistiche mediche, circa un quinto di tutte le persone con tromboembolia polmonare muore. In questo caso, la morte nella maggior parte dei casi si verifica nelle prime due ore dopo lo sviluppo di un embolo.

Gli esperti dicono che determinare la frequenza dell'embolia polmonare è difficile, dato che circa la metà dei casi della malattia passa inosservata. I sintomi comuni della malattia sono spesso simili ai segni di altre malattie, quindi la diagnosi è spesso errata.

Cause di embolia polmonare

Molto spesso l'embolia polmonare si verifica a causa di coaguli di sangue che originariamente apparivano nelle vene profonde delle gambe. Pertanto, la causa principale dell'embolia polmonare è più spesso lo sviluppo di trombosi venosa profonda delle gambe. In casi più rari, il tromboembolismo è provocato da coaguli di sangue dalle vene del cuore destro, dell'addome, del bacino, delle estremità superiori. Molto spesso, i coaguli di sangue compaiono in quei pazienti che, a causa di altri disturbi, seguono costantemente il riposo a letto. Molto spesso, si tratta di persone che soffrono di infarto miocardico, di malattie polmonari e di quelli che hanno subito lesioni del midollo spinale, sottoposti a intervento chirurgico all'anca. Aumenta significativamente il rischio di tromboembolia nei pazienti con tromboflebite. Molto spesso l'embolia polmonare si manifesta come complicazione di malattie cardiovascolari: reumatismi, endocardite infettiva, cardiomiopatia, ipertensione, cardiopatia ischemica.

Tuttavia, l'embolia polmonare a volte colpisce persone senza segni di malattie croniche. Questo di solito accade se una persona è in una posizione forzata per un lungo periodo, ad esempio, spesso vola in aereo.

Affinché si formi un coagulo di sangue nel corpo umano, sono necessarie le seguenti condizioni: presenza di danni alla parete vascolare, flusso lento del sangue nel sito della lesione, alta coagulazione del sangue.

Danni alle pareti della vena si verificano spesso durante l'infiammazione, nel processo di lesione, così come l'iniezione endovenosa. A sua volta, il flusso sanguigno rallenta a causa dello sviluppo di insufficienza cardiaca in un paziente, con una posizione forzata prolungata (usura del gesso, poggia a letto).

I medici determinano un numero di disturbi ereditari come cause di aumento della coagulazione del sangue e questa condizione può anche innescare l'uso di contraccettivi orali e AIDS. Un rischio più elevato di coaguli di sangue è determinato nelle donne in gravidanza, nelle persone con il secondo gruppo sanguigno e nei pazienti obesi.

I più pericolosi sono i coaguli di sangue, che a un'estremità sono attaccati alla parete del vaso, mentre l'estremità libera di un coagulo di sangue si trova nel lume della nave. A volte bastano solo piccoli sforzi (una persona può tossire, compiere un movimento improvviso, tendere) e un simile trombo si interrompe. Inoltre, il coagulo di sangue si trova nell'arteria polmonare. In alcuni casi, il trombo colpisce le pareti della nave e si rompe in piccoli pezzi. In questo caso, i piccoli vasi nei polmoni possono bloccarsi.

Sintomi di tromboembolia polmonare

Gli esperti determinano tre tipi di embolia polmonare, a seconda della quantità di danni alle navi dei polmoni osservata. Con un'embolia polmonare massiva, oltre il 50% dei vasi polmonari è interessato. In questo caso, i sintomi del tromboembolismo sono espressi dallo shock, un forte calo della pressione sanguigna, perdita di coscienza, c'è una mancanza di funzionalità del ventricolo destro. I disordini cerebrali a volte diventano una conseguenza dell'ipossia cerebrale con tromboembolismo massiccio.

Il tromboembolismo sottomesso è determinato in lesioni del 30-50% dei vasi polmonari. Con questa forma di malattia, la persona soffre di mancanza di respiro, ma la pressione arteriosa rimane normale. La disfunzione del ventricolo destro è meno pronunciata.

In tromboembolismo non di massa, la funzione del ventricolo destro non è compromessa, ma il paziente soffre di mancanza di respiro.

Secondo la gravità della malattia, il tromboembolismo è suddiviso in cronica acuta, subacuta e ricorrente. Nella forma acuta della malattia, il PATE inizia bruscamente: ipotensione, grave dolore toracico, mancanza di respiro. Nel caso del tromboembolismo subacuto, vi è un aumento del ventricolo destro e insufficienza respiratoria, segni di polmonite da infarto. La forma cronica ricorrente di thrombembolia è caratterizzata da ripetizione di mancanza di respiro, sintomi di polmonite.

I sintomi del tromboembolismo dipendono direttamente dalla gravità del processo, nonché dalle condizioni dei vasi, del cuore e dei polmoni del paziente. I principali segni dello sviluppo del tromboembolismo polmonare sono la grave mancanza di respiro e la respirazione rapida. La manifestazione di mancanza di respiro, di regola, affilata. Se il paziente è in posizione supina, diventa più facile. L'insorgenza di dispnea è il primo e più caratteristico sintomo di embolia polmonare. La mancanza di respiro indica lo sviluppo dell'insufficienza respiratoria acuta. Può essere espresso in diversi modi: a volte sembra a una persona che è un po 'a corto di aria, in altri casi, la mancanza di respiro si manifesta in modo particolarmente pronunciato. Anche un segno di tromboembolismo è una forte tachicardia: il cuore si contrae con una frequenza di oltre 100 battiti al minuto.

Oltre a mancanza di respiro e tachicardia, si manifesta dolore al petto o qualche fastidio. Il dolore potrebbe essere diverso. Quindi, la maggior parte dei pazienti nota un forte pugnale dietro lo sterno. Il dolore può durare per diversi minuti e diverse ore. Se si sviluppa un'embolia del tronco principale dell'arteria polmonare, il dolore può essere strappato e sentito dietro lo sterno. Con un tromboembolismo massiccio, il dolore può diffondersi oltre l'area dello sterno. Un'embolia dei piccoli rami dell'arteria polmonare può apparire senza dolore. In alcuni casi, potrebbe esserci uno sputo di sangue, l'azzurramento o l'imbiancamento delle labbra, le orecchie del naso.

Durante l'ascolto, lo specialista rileva il respiro sibilante nei polmoni, soffio sistolico sulla zona cardiaca. Quando si esegue un ecocardiogramma, si osservano coaguli di sangue nelle arterie polmonari e nelle parti giuste del cuore e vi sono anche segni di disfunzione del ventricolo destro. Sulla radiografia sono visibili i cambiamenti nei polmoni del paziente.

Come risultato del blocco, la funzione di pompaggio del ventricolo destro è ridotta, a causa della quale non scorre abbastanza sangue nel ventricolo sinistro. Questo è irto di una diminuzione del sangue nell'aorta e nell'arteria, che provoca un forte calo della pressione sanguigna e uno stato di shock. In tali condizioni, il paziente sviluppa un infarto del miocardio, atelettasia.

Spesso, il paziente ha un aumento della temperatura corporea a indicatori subfebrillari, a volte febbrili. Ciò è dovuto al fatto che molte sostanze biologicamente attive vengono rilasciate nel sangue. La febbre può durare da due giorni a due settimane. Alcuni giorni dopo il tromboembolismo polmonare, alcune persone possono avvertire dolore al petto, tosse, tosse con sangue, sintomi di polmonite.

Diagnosi di embolia polmonare

Nel processo di diagnosi, viene eseguito un esame fisico del paziente per identificare alcune sindromi cliniche. Il medico può determinare la mancanza di respiro, l'ipotensione, determina la temperatura del corpo, che aumenta nelle prime ore di embolia polmonare.

I principali metodi di esame per il tromboembolismo dovrebbero includere un ECG, radiografia del torace, ecocardiogramma, esami del sangue biochimici.

Va notato che in circa il 20% dei casi lo sviluppo del tromboembolismo non può essere determinato utilizzando un ECG, poiché non si osservano cambiamenti. Ci sono un certo numero di segni specifici che sono determinati nel corso di questi studi.

Il metodo di indagine più informativo è la scansione polmonare polmonare della ventilazione. Inoltre condotto uno studio di angiopulmonografia.

Nel processo di diagnosi del tromboembolismo, viene anche mostrato un esame strumentale durante il quale il medico determina la presenza di flebotrombosi degli arti inferiori. Per il rilevamento della trombosi venosa, viene utilizzata la venografia radiopaca. L'ecografia Doppler dei vasi delle gambe consente di identificare le violazioni della pervietà delle vene.

Trattamento dell'embolia polmonare

Il trattamento del tromboembolismo è mirato principalmente a migliorare la perfusione polmonare. Inoltre, l'obiettivo della terapia è prevenire le manifestazioni di ipertensione polmonare cronica postembolica.

Se un sospetto di embolia polmonare sembra essere sospettato, allora nella fase che precede il ricovero è importante assicurarsi immediatamente che il paziente aderisca al più rigoroso riposo a letto. Ciò impedirà la ricorrenza del tromboembolismo.

Cateterizzazione della vena centrale viene eseguita per il trattamento di infusione, così come un attento monitoraggio della pressione venosa centrale. Se si verifica un'insufficienza respiratoria acuta, il paziente viene intubato alla trachea. Per ridurre il dolore grave e alleviare il circolo ristretto di circolazione del sangue, il paziente deve assumere analgesici narcotici (per questo scopo viene utilizzata principalmente la soluzione di morfina all'1%). Questo farmaco riduce efficacemente la mancanza di respiro.

I pazienti che presentano insufficienza ventricolare destra acuta, shock, ipotensione arteriosa, vengono somministrati per via endovenosa con reopolyglucine. Tuttavia, questo farmaco è controindicato ad alta pressione venosa centrale.

Al fine di ridurre la pressione nella circolazione polmonare, è indicata la somministrazione endovenosa di aminofillina. Se la pressione sanguigna sistolica non supera i 100 mm Hg. Art., Quindi questo farmaco non è usato. Se a un paziente viene diagnosticata una polmonite da infarto, gli viene prescritta una terapia antibiotica.

Per ripristinare la pervietà dell'arteria polmonare, viene applicato sia un trattamento conservativo che chirurgico.

I metodi di terapia conservativa comprendono l'implementazione della trombolisi e la fornitura di prevenzione della trombosi per prevenire il re-tromboembolismo. Pertanto, il trattamento trombolitico viene effettuato per ripristinare tempestivamente il flusso sanguigno attraverso le arterie polmonari occluse.

Tale trattamento viene eseguito se il medico è fiducioso nella precisione della diagnosi e può fornire un completo monitoraggio di laboratorio del processo terapeutico. È necessario prendere in considerazione un numero di controindicazioni per l'applicazione di tale trattamento. Questi sono i primi dieci giorni dopo l'intervento chirurgico o la lesione, la presenza di disturbi concomitanti, in cui vi è il rischio di complicanze emorragiche, la forma attiva della tubercolosi, la diatesi emorragica, le vene varicose dell'esofago.

Se non ci sono controindicazioni, il trattamento con eparina inizia immediatamente dopo la diagnosi. Le dosi del farmaco devono essere selezionate individualmente. La terapia continua con la nomina di anticoagulanti indiretti. I pazienti con farmaco warfarin hanno indicato di prendere almeno tre mesi.

Le persone che hanno chiare controindicazioni per la terapia trombolitica hanno mostrato di avere un embolo rimosso chirurgicamente (trombectomia). Anche in alcuni casi è consigliabile installare filtri cava nei vasi. Questi sono filtri che possono trattenere i coaguli di sangue e impedire loro di entrare nell'arteria polmonare. Tali filtri vengono iniettati attraverso la pelle, principalmente attraverso la vena giugulare o femorale interna. Installali nelle vene renali.

Prevenzione dell'embolia polmonare

Per la prevenzione del tromboembolismo, è importante sapere esattamente quali condizioni predispongono alla comparsa di trombosi venosa e tromboembolia. Particolarmente attenti alle proprie condizioni dovrebbero essere persone che soffrono di insufficienza cardiaca cronica, devono stare a letto a lungo, sottoporsi a un trattamento diuretico massiccio e assumere contraccettivi ormonali per un lungo periodo di tempo. Inoltre, un fattore di rischio è un numero di malattie sistemiche del tessuto connettivo e vasculite sistemica, diabete mellito. Il rischio di tromboembolia aumenta con ictus, lesioni del midollo spinale, permanenza a lungo termine del catetere nella vena centrale, presenza di cancro e chemioterapia. Particolarmente attenti allo stato della propria salute dovrebbero essere quelli a cui sono state diagnosticate vene varicose delle gambe, persone obese con cancro. Pertanto, al fine di evitare lo sviluppo di embolia polmonare, è importante uscire dal riposo a letto postoperatorio nel tempo, per trattare la tromboflebite venosa delle gambe. Le persone a rischio sono sottoposte a trattamento profilattico con eparine a basso peso molecolare.

Per prevenire manifestazioni di tromboembolia, gli antiaggreganti sono periodicamente rilevanti: possono esserci piccole dosi di acido acetilsalicilico.

Tromboembolismo dell'arteria polmonare

Tromboembolismo dell'arteria polmonare (embolia polmonare) è l'occlusione dell'arteria polmonare o dei suoi rami da parte di masse trombotiche, portando a disturbi potenzialmente letali dell'emodinamica polmonare e sistemica. I segni classici di embolia polmonare sono dolore dietro lo sterno, asfissia, cianosi del viso e del collo, collasso, tachicardia. Per confermare la diagnosi di embolia polmonare e diagnosi differenziale con altri sintomi simili, vengono eseguiti ECG, radiografia polmonare, echoCG, scintigrafia polmonare e angiopulmonografia. Il trattamento dell'embolia polmonare coinvolge la terapia trombolitica e di infusione, l'inalazione di ossigeno; se inefficace, tromboembolectomia dall'arteria polmonare.

Tromboembolismo dell'arteria polmonare

Embolia polmonare (PE) - un improvviso blocco dei rami o del tronco dell'arteria polmonare da parte di un coagulo di sangue (embolus) formato nel ventricolo destro o nell'atrio del cuore, il letto venoso della grande circolazione e portato con una corrente sanguigna. Di conseguenza, l'embolia polmonare impedisce l'afflusso di sangue al tessuto polmonare. Lo sviluppo dell'embolia polmonare si verifica spesso rapidamente e può portare alla morte del paziente.

Embolia polmonare uccide lo 0,1% della popolazione mondiale. Circa il 90% dei pazienti deceduti per embolia polmonare non aveva una diagnosi corretta al momento, e il trattamento necessario non è stato effettuato. Tra le cause di morte della popolazione da malattie cardiovascolari, la PEH è al terzo posto dopo IHD e ictus. L'embolia polmonare può portare alla morte in patologia non cardiologica, che si manifesta dopo operazioni, lesioni, parto. Con il trattamento tempestivo ottimale dell'embolia polmonare, vi è un alto tasso di riduzione della mortalità al 2 - 8%.

Le cause dell'embolia polmonare

Le cause più comuni di embolia polmonare sono:

  • trombosi venosa profonda (TVP) della gamba (70-90% dei casi), spesso accompagnata da tromboflebite. La trombosi può verificarsi nello stesso momento in vene profonde e superficiali della gamba
  • trombosi della vena cava inferiore e dei suoi affluenti
  • malattie cardiovascolari che predispongono alla comparsa di coaguli di sangue e embolia polmonare (malattia coronarica, reumatismi attivi con stenosi mitralica e fibrillazione atriale, ipertensione, endocardite infettiva, cardiomiopatia e miocardite non reumatica)
  • processo settico generalizzato
  • malattie oncologiche (più spesso del pancreas, dello stomaco, del cancro del polmone)
  • trombofilia (aumento della trombosi intravascolare in violazione del sistema di regolazione dell'emostasi)
  • sindrome antifosfolipidica - formazione di anticorpi contro fosfolipidi piastrinici, cellule endoteliali e tessuto nervoso (reazioni autoimmuni); è mostrato dalla tendenza aumentata a trombosi di varie localizzazioni.

I fattori di rischio per trombosi venosa ed embolia polmonare sono:

  • stato di immobilità prolungato (riposo a letto, viaggi aerei frequenti e prolungati, viaggi, paresi delle estremità), insufficienza cronica cardiovascolare e respiratoria, accompagnata da un flusso sanguigno più lento e ristagno venoso.
  • assunzione di un elevato numero di diuretici (perdita di massa di acqua porta a disidratazione, aumento dell'ematocrito e della viscosità del sangue);
  • neoplasie maligne - alcuni tipi di emooblastosi, policitemia vera (un alto contenuto nel sangue dei globuli rossi e delle piastrine porta alla loro iperagregazione e alla formazione di coaguli di sangue);
  • l'uso a lungo termine di alcuni farmaci (contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva) aumenta la coagulazione del sangue;
  • malattia varicosa (con le vene varicose degli arti inferiori, si creano le condizioni per il ristagno del sangue venoso e la formazione di coaguli di sangue);
  • disordini metabolici, emostasi (iperlipidproteinemia, obesità, diabete, trombofilia);
  • chirurgia e procedure invasive intravascolari (per esempio, un catetere centrale in una grande vena);
  • ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca congestizia, ictus, infarto;
  • lesioni del midollo spinale, fratture di grandi ossa;
  • la chemioterapia;
  • gravidanza, parto, il periodo postparto;
  • fumo, vecchiaia, ecc.

Classificazione TELA

A seconda della localizzazione del processo tromboembolico, si distinguono le seguenti varianti di embolia polmonare:

  • massiccio (il trombo è localizzato nel tronco principale o nei rami principali dell'arteria polmonare)
  • embolia dei rami segmentari o lobari dell'arteria polmonare
  • embolia dei piccoli rami dell'arteria polmonare (solitamente bilaterale)

A seconda del volume del flusso sanguigno arterioso disconnesso durante l'embolia polmonare, si distinguono le seguenti forme:

  • piccolo (meno del 25% dei vasi polmonari sono affetti) - accompagnato da mancanza di respiro, il ventricolo destro funziona normalmente
  • sottomesso (submassimale - il volume dei vasi polmonari colpiti dal 30 al 50%), in cui il paziente ha respiro affannoso, pressione sanguigna normale, insufficienza ventricolare destra non molto pronunciata
  • massiccio (volume di flusso di sangue polmonare disabile superiore al 50%) - perdita di coscienza, ipotensione, tachicardia, shock cardiogeno, ipertensione polmonare, insufficienza ventricolare destra acuta
  • mortale (il volume del flusso sanguigno nei polmoni è superiore al 75%).

L'embolia polmonare può essere grave, moderata o lieve.

Il decorso clinico dell'embolismo polmonare può essere:
  • acuto (fulminante), quando vi è un blocco istantaneo e completo di un tronco principale di trombo o di entrambi i rami principali dell'arteria polmonare. Sviluppare insufficienza respiratoria acuta, arresto respiratorio, collasso, fibrillazione ventricolare. Esito fatale si verifica in pochi minuti, l'infarto polmonare non ha il tempo di svilupparsi.
  • acuta, in cui vi è un otturazione rapidamente crescente dei rami principali dell'arteria polmonare e parte del lobare o segmentale. Inizia improvvisamente, progredisce rapidamente, si sviluppano i sintomi dell'insufficienza respiratoria, cardiaca e cerebrale. Dura un massimo di 3-5 giorni, complicato dallo sviluppo di infarto polmonare.
  • subacuta (prolungata) con trombosi di rami grandi e medie dell'arteria polmonare e lo sviluppo di infarti polmonari multipli. Dura diverse settimane, progredendo lentamente, accompagnato da un aumento dell'insufficienza respiratoria e del ventricolo destro. Il tromboembolismo ripetuto può verificarsi con esacerbazione dei sintomi, che spesso porta alla morte.
  • cronica (ricorrente), accompagnata da ricorrenti trombosi di lobare, rami segmentali dell'arteria polmonare. Si manifesta per infarto polmonare ripetuto o pleurite ripetuta (di solito bilaterale), come pure aumentando gradualmente l'ipertensione della circolazione polmonare e lo sviluppo di insufficienza ventricolare destra. Spesso si sviluppa nel periodo postoperatorio, sullo sfondo di malattie oncologiche già esistenti, patologie cardiovascolari.

Sintomi di PE

La sintomatologia dell'embolia polmonare dipende dal numero e dalle dimensioni delle arterie polmonari trombizzate, dalla velocità del tromboembolismo, dal grado di arresto del flusso sanguigno nel tessuto polmonare e dallo stato iniziale del paziente. Nell'embolismo polmonare, esiste un'ampia gamma di condizioni cliniche: da un decorso quasi asintomatico a una morte improvvisa.

Le manifestazioni cliniche della PE non sono specifiche, possono essere osservate in altre malattie polmonari e cardiovascolari, la loro principale differenza è un improvviso, improvviso insorgere in assenza di altre cause visibili di questa condizione (insufficienza cardiovascolare, infarto miocardico, polmonite, ecc.). Per TELA nella versione classica è caratterizzato da un numero di sindromi:

1. Cordiale - Vascolare:

  • insufficienza vascolare acuta. C'è una caduta della pressione sanguigna (collasso, shock circolatorio), tachicardia. La frequenza cardiaca può raggiungere più di 100 battiti. in un minuto.
  • insufficienza coronarica acuta (nel 15-25% dei pazienti). Si manifesta con improvviso forte dolore dietro lo sterno di natura diversa, che dura da alcuni minuti a diverse ore, fibrillazione atriale, extrasistole.
  • cuore polmonare acuto. A causa di embolia polmonare massiva o sottomessa; manifestato da tachicardia, gonfiore (pulsazione) delle vene cervicali, polso venoso positivo. L'edema nel cuore polmonare acuto non si sviluppa.
  • insufficienza cerebrovascolare acuta. Disturbi cerebrali o focali, si verificano ipossia cerebrale e in forma grave, edema cerebrale, emorragie cerebrali. Si manifesta con vertigini, acufeni, svenimenti profondi con convulsioni, vomito, bradicardia o coma. Possono verificarsi agitazione psicomotoria, emiparesi, polineurite, sintomi meningei.
  • insufficienza respiratoria acuta manifesta mancanza di respiro (da sentirsi a corto di aria a manifestazioni molto pronunciate). Il numero di respiri è più di 30-40 al minuto, si nota cianosi, la pelle è grigio-cenere, pallida.
  • la sindrome bronchospastica moderata è accompagnata da sibili acuti fischiando.
  • infarto polmonare, polmonite da infarto si sviluppa da 1 a 3 giorni dopo l'embolia polmonare. Ci sono lamentele di mancanza di respiro, tosse, dolore al petto dal lato della lesione, aggravato dalla respirazione; emottisi, febbre. Si sentono rantoli umidi a bollicine fini, rumore di attrito pleurico. I pazienti con insufficienza cardiaca grave hanno versamenti pleurici significativi.

3. Sindrome febbrile - subfebrile, febbrile temperatura corporea. Associata con processi infiammatori nei polmoni e nella pleura. La durata della febbre va da 2 a 12 giorni.

4. La sindrome addominale è causata da gonfiore acuto e doloroso del fegato (in combinazione con paresi intestinale, irritazione peritoneale, singhiozzo). Manifestato da dolore acuto nel giusto ipocondrio, eruttazione, vomito.

5. Sindrome immunologica (polmonite, pleurite ricorrente, rash cutaneo simile all'orticaria, eosinofilia, comparsa di immunocomplessi circolanti nel sangue) si sviluppa a 2-3 settimane di malattia.

Complicazioni di embolia polmonare

L'embolia polmonare acuta può causare arresto cardiaco e morte improvvisa. Quando i meccanismi compensatori sono attivati, il paziente non muore immediatamente, ma in assenza di trattamento i disturbi emodinamici secondari progrediscono molto rapidamente. Le malattie cardiovascolari del paziente riducono significativamente le capacità compensatorie del sistema cardiovascolare e peggiorano la prognosi.

Diagnosi di embolia polmonare

Nella diagnosi di embolia polmonare, il compito principale è quello di determinare la posizione dei coaguli di sangue nei vasi polmonari, per valutare il grado di danno e la gravità dei disturbi emodinamici, per identificare la fonte di tromboembolia per prevenire la recidiva.

La complessità della diagnosi di embolia polmonare determina la necessità che tali pazienti si trovino in reparti vascolari appositamente attrezzati, in possesso delle più ampie possibilità di ricerca e trattamento speciali. Tutti i pazienti con sospetta embolia polmonare hanno i seguenti test:

  • cronologia accurata, valutazione dei fattori di rischio per DVT / PE e sintomi clinici
  • esami generali e biochimici del sangue e delle urine, analisi dei gas del sangue, coagulogramma e D-dimero plasmatico (metodo per diagnosticare i coaguli di sangue venoso)
  • ECG nella dinamica (per escludere infarto miocardico, pericardite, insufficienza cardiaca)
  • Radiografia dei polmoni (per escludere il pneumotorace, la polmonite primaria, i tumori, le fratture costali, la pleurite)
  • Ecocardiografia (per rilevare l'aumento della pressione nell'arteria polmonare, sovraccarico del cuore destro, coaguli di sangue nelle cavità cardiache)
  • scintigrafia polmonare (alterata trasfusione sanguigna attraverso il tessuto polmonare indica una diminuzione o assenza di flusso sanguigno a causa di embolia polmonare)
  • angiopulmonografia (per una determinazione accurata della posizione e delle dimensioni di un coagulo di sangue)
  • Vene USDG degli arti inferiori, venografia a contrasto (per identificare la fonte del tromboembolismo)

Trattamento dell'embolia polmonare

I pazienti con embolia polmonare sono collocati nell'unità di terapia intensiva. In caso di emergenza, il paziente viene rianimato per intero. L'ulteriore trattamento dell'embolia polmonare è finalizzato alla normalizzazione della circolazione polmonare, prevenendo l'ipertensione polmonare cronica.

Al fine di prevenire il ripetersi di embolia polmonare è necessario osservare il riposo a letto rigoroso. Per mantenere l'ossigenazione, l'ossigeno viene continuamente inalato. Viene eseguita una massiccia terapia infusionale per ridurre la viscosità del sangue e mantenere la pressione sanguigna.

Nel primo periodo, la nomina della terapia trombolitica con l'obiettivo della dissoluzione più rapida possibile di un coagulo di sangue e il ripristino del flusso sanguigno nell'arteria polmonare. In futuro, per prevenire la ricorrenza di embolia polmonare viene effettuata la terapia con eparina. In caso di infarto-polmonite, viene prescritta una terapia antibiotica.

Nei casi di embolia polmonare massiva e l'inefficienza della trombolisi, i chirurghi vascolari eseguono tromboembolectomia chirurgica (rimozione di un trombo). La frammentazione del catetere tromboembolico viene utilizzata come alternativa all'embolectomia. Quando si pratica l'embolia polmonare ricorrente, si imposta un filtro speciale sui rami dell'arteria polmonare, la vena cava inferiore.

Previsione e prevenzione dell'embolia polmonare

Con la fornitura precoce di un volume pieno di assistenza ai pazienti, la prognosi per la vita è favorevole. Con marcate patologie cardiovascolari e respiratorie sullo sfondo dell'embolia polmonare estesa, la mortalità supera il 30%. La metà delle recidive di embolia polmonare si sviluppa in pazienti che non hanno ricevuto anticoagulanti. La terapia anticoagulante tempestiva e correttamente eseguita dimezza il rischio di embolia polmonare.

Per prevenire il tromboembolismo, la diagnosi precoce e il trattamento della tromboflebite, è necessaria la nomina di anticoagulanti indiretti per i pazienti a gruppi di rischio.

Tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE)

Cos'è il tromboembolismo polmonare (PE) -

L'embolia polmonare nel senso ampio del termine si chiama blocco del polmone arterioso da un trombo formato nel sistema venoso, atrio destro, ventricolo del cuore o altro materiale intrappolato in queste parti del sistema circolatorio (gocce di grasso, particelle di midollo osseo, cellule tumorali, aria, parassiti, frammenti cateteri, ecc.). In un senso più stretto, embolia polmonare significa solo tromboembolismo polmonare (PE), e in futuro ne parleremo solo.

L'embolia polmonare acuta è una delle cause più comuni di morte improvvisa. Così, negli Stati Uniti, l'embolia polmonare viene diagnosticata ogni anno in 500-600 mila pazienti, di cui tra 50 e 140 mila muoiono.

Nella letteratura nazionale non viene dato il numero assoluto di embolia polmonare e la sua frequenza varia dal 4,4 al 14,7% di tutte le autopsie [Zlochevsky PM, 1978]. Si stima che per ogni 5 milioni di operazioni si verifichi un'embolia polmonare in circa 150.000 pazienti con esiti fatali in 8000. Secondo i dati del capo chirurgo di Leningrado F. Katushev, questa terribile complicazione si verifica nel 2,3% dei pazienti operati. Una tale frequenza di embolia polmonare di per sé è causa di profonda preoccupazione per i medici di tutte le specialità e richiede la ricerca di modi per migliorare la diagnosi e il trattamento. Ancora più preoccupante è il fatto che la diagnosi a vita di embolia polmonare sia effettuata in non più del 30% dei pazienti, e nei casi che sono stati fatali, nel 40% dei casi. In generale, l'embolia è uno dei primi posti tra condizioni clinicamente non diagnosticate non diagnosticate.

Quali fattori scatenanti / cause della trombosi polmonare (PE):

Le cause più comuni di tromboembolitis polmonare (PE) sono il distacco di un embolo venoso e il blocco di una parte o di tutta l'arteria polmonare. Nell'85% dei casi, la fonte dell'embolo si trova nella vena cava inferiore o nelle vene delle gambe e del bacino, molto meno spesso nelle camere a destra del cuore e nelle vene degli arti superiori. Predisporre alla trombosi varie lesioni (anche operative), insufficienza cardiaca, riposo a letto e il conseguente rallentamento del flusso sanguigno a causa di queste cause.

L'EP è quasi 2 volte più comune nelle donne rispetto agli uomini. Allo stesso tempo, ci sono due picchi nella frequenza dell'embolia polmonare: il primo dopo il 50 e il secondo dopo 60 anni, che è in una certa misura dovuto ad un aumento dei disturbi circolatori e dell'omeostasi nelle stesse fasce di età. La malattia si verifica anche nei bambini come complicanza della sepsi ombelicale o cateterizzazione delle vene ombelicali e succlavia. Sono stati descritti casi di tromboembolia polmonare (PE) in persone sane, sebbene l'affidabilità di queste osservazioni sia in dubbio.

Patogenesi (cosa sta succedendo?) Durante la trombosi polmonare (PE):

A seconda del volume del letto arterioso spento, si distinguono un piccolo, sottomesso, massiccio (due o più lobi delle arterie) e un'embolia acuta fatale con un volume del canale spento dell'arteria polmonare di 25,50, più di 50 e più del 75%. Nel 10-25% dei casi, l'infarto polmonare si sviluppa dopo l'embolia. Se la vascolarizzazione distale dal blocco del tessuto polmonare localizzato attraverso anastomosi broncopolmonare è sufficiente, allora non si verifica un infarto polmonare.

I cambiamenti patofisiologici nel tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE) si manifestano con una maggiore resistenza del letto arterioso polmonare e dell'ipertensione arteriosa polmonare, che porta ad un aumento del carico sul ventricolo destro e, in alcuni casi, al suo insufficienza acuta.

L'occlusione arteriosa polmonare porta ad una diminuzione della gittata cardiaca, dell'indice cardiaco e di una diminuzione della pressione sanguigna. L'ostruzione dei vasi nell'embolismo provoca una violazione dello scambio di gas polmonare, che porta a deviare dalla destra - a sinistra del sangue non ossigenato, un aumento del gradiente della tensione dell'ossigeno arterioso alveolare e dell'ipossia arteriosa. Come risultato di tutti questi disturbi, il flusso sanguigno coronarico diminuisce, il che può portare a insufficienza ventricolare sinistra e infine a edema polmonare. In questo caso, si trova una correlazione tra l'area del blocco, i cambiamenti emodinamici nel piccolo cerchio e il disturbo dei gas del sangue. La pressione arteriosa polmonare media può aumentare fino a 40 mm Hg. Art. (5 kPa), mentre il sistolico raggiunge 90 mm Hg. Art. (12 kPa).

Sintomi della trombosi polmonare (PE):

Il quadro clinico del tromboembolismo polmonare (PE) varia in modo significativo (a seconda del diverso grado di ostruzione e della natura dei cambiamenti fisiopatologici) dall'assenza quasi completa dei sintomi (embolia muta) allo stato rapidamente in via di sviluppo dell'insufficienza cardiaca polmonare acuta, che in pochi minuti porta il paziente a della morte.

Secondo il grado di diminuzione della frequenza dei sintomi TELA, può essere rappresentato come segue: 1) tachicardia, 2) dolore toracico, 3) respiro corto, 4) emottisi, 5) febbre, 6) rantoli umidi, 7) cianosi, 8) tosse, 9) rumore d'attrito pleura, 10) collasso.

A seconda della prevalenza e della combinazione di questi sintomi, si distinguono le seguenti sindromi:

1) sindrome polmonare-pleurica - mancanza di respiro, dolore al torace (boscaglia), tosse, a volte con espettorato,

Questa sindrome si verifica spesso con un'embolia piccola e sottomessa, cioè con il blocco di una singola arteria lobare o di rami periferici dell'arteria polmonare.

2) sindrome cardiaca: dolore e fastidio al torace, tachicardia e ipotensione fino al collasso e allo svenimento. Il paziente può avere un rigonfiamento delle vene cervicali, un impulso venoso positivo, un impulso cardiaco amplificato, un tono di accento II sull'arteria polmonare, un aumento del CVP. Questa immagine è più comune per l'embolia polmonare massiva.

Nelle persone prevalentemente anziane, 3) si può anche osservare la sindrome cerebrale: perdita di coscienza, emiplegia e convulsioni a causa dell'ipossia. Queste sindromi possono essere combinate in varie combinazioni.

La diagnosi di tutte le forme di embolia polmonare (PE) rimane insoddisfacente, e gli errori diagnostici, come menzionato sopra, sono la regola piuttosto che l'eccezione.

La chiave per la diagnosi è di ricordare costantemente la possibilità di insorgenza di embolia polmonare (PE) nei pazienti delle categorie pertinenti.

La prontezza del medico, specialmente in situazioni in cui il rischio della malattia è significativo, consente di distinguere i sintomi del tromboembolismo polmonare (PE) da altre condizioni patologiche acute (infarto miocardico, polmonite acuta). Senza esagerazione, si può affermare che un'embolia polmonare tempestiva e accuratamente diagnosticata è almeno la metà del successo del suo trattamento.

Diagnosi di trombolismo delle arterie polmonari (PE):

Tra i metodi diagnostici ECG, solo nel 10-20% dei casi di embolia polmonare si riscontrano evidenti cambiamenti derivanti dall'ischemia del ventricolo destro in combinazione con una deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra. Esiste un blocco della gamba destra del fascio di His di varia intensità, aritmie cardiache (tachicardia sinusale, extrasistole) e disturbi della conduzione triculare atriovena. I dati ECG positivi del cuore polmonare acuto indicano embolia polmonare, ma quelli negativi non lo escludono.

Un importante metodo diagnostico è l'esame a raggi X. Tuttavia, le possibilità di raggi X, specialmente in assenza di infarto polmonare, sono piccole. Una radiografia normale non esclude l'embolia polmonare. Segni radiografici di oligemia nelle zone colpite e ipervolemie nelle aree inalterate del polmone con cambiamenti tipici nella configurazione del cuore indicano un'embolia massiccia. Essudati pleurici singoli o bilaterali, principalmente ombreggiature basali dovute a infiltrati o atelettasia, suggeriscono che gli emboli polmonari localizzati periferici. La probabilità di rilevare embolia su una radiografia è maggiore, maggiore è la zona di blocco.

La tomografia computerizzata fornisce dati più chiari per la diagnosi, specialmente nei casi di sospetto infarto polmonare. Questa tecnica come metodo non invasivo è adatta per monitorare il corso e la terapia, ma l'uso del metodo in clinica è ancora molto limitato.

Se si sospetta qualsiasi embolia polmonare, è auspicabile la scintigrafia perfusione. È semplice, non invasivo e relativamente economico. Dati negativi dalla scintigrafia del polmone perfusione escludono embolia emodinamicamente significativa (oltre il 90% di probabilità). Un'immagine scintigrafica positiva con una normale radiografia del torace fornisce buone ragioni per sospettare un'embolia polmonare e richiede il confronto con le immagini prese, ad esempio, prima dell'intervento chirurgico. I cambiamenti nello scintigram in presenza di alterazioni patologiche nei polmoni delle radiografie richiedono ulteriori scintigrafie per inalazione o angiografia dell'arteria polmonare.

Segni incondizionati di embolia polmonare rivelano un'angiografia selettiva, che consente di confermare la diagnosi clinica, stabilire il sito del blocco e la prevalenza del flusso sanguigno disattivato, nonché valutare oggettivamente i risultati del trattamento. Su angiogrammi dei polmoni, eseguiti, di regola, nelle proiezioni antero-posteriore e laterale (o obliqua), vengono rilevati segni diretti o indiretti di embolia. I primi sono: a) l'immagine di un coagulo di sangue; b) difetti di riempimento intravascolari; c) completa otturazione della nave con una forte espansione del suo blocco prossimale e assenza di un'immagine delle sezioni distali (escludere un tumore!). La seconda, non indicazioni dirette di embolia polmonare, ma che rivela solo una violazione del flusso sanguigno polmonare, include: a) oligemia, una diminuzione della perfusione nelle regioni periferiche dei polmoni a causa della loro ostruzione centrale; b) allungamento della fase arteriosa del flusso sanguigno (o stasi) a causa di una maggiore resistenza periferica; c) asimmetria di vasi di riempimento; d) allungamento delle navi nella periferia.

Il metodo di angiografia selettiva è altamente sensibile e specifico per la diagnosi di embolia polmonare. Inoltre, durante la sua attuazione, è possibile determinare il grado di disturbi emodinamici nella circolazione polmonare, utilizzare il tromboembolismo con un catetere e, lasciando il catetere nell'arteria polmonare, iniziare immediatamente una terapia complessa e quindi ricevere criteri affidabili per valutare l'efficacia del trattamento. L'angiografia dell'arteria polmonare è ben tollerata anche da pazienti gravemente malati. In ogni caso, è meno pericoloso di un trattamento o di un intervento sbagliato.

Per l'oggettivazione delle condizioni del paziente con embolia polmonare (PE), la determinazione dell'indice di gravità angiografica è di grande importanza. L'arteria polmonare destra ha 9 grandi rami segmentali (3 - nel lobo superiore, 2 - nel mezzo, 4 - nel lobo inferiore). L'arteria polmonare sinistra ha 7 rami grandi (2 nel lobo superiore, 2 nell'ugola, 3 nel lobo inferiore). Il difetto parietale del riempimento o del blocco di un ramo rilevato sull'angogramma del polmone è un punto (punto), in modo che il coinvolgimento di tutti i rami del polmone destro nel processo sarà massimo 9, e il polmone sinistro avrà un massimo di 7 punti (punti).

La presenza di un difetto (o blocco) prossimale ai rami segmentali ha un valore pari al numero di rami segmentali che si estendono distalmente dal blocco; così, il blocco dell'arteria del lobo superiore del polmone destro sarà 3, e nel ramo destro principale dell'arteria polmonare - 9 punti (punti).

Il punteggio massimo possibile per entrambi i rami dell'arteria polmonare (o quando il gambo è bloccato) sarà di 16 punti. Inoltre, l'effetto dell'embolia sul flusso nell'arteria polmonare viene calcolato come segue: ogni polmone è diviso in 3 zone (superiore, medio e inferiore) e il flusso (flusso) in ciascuna zona è stimato come assenza (3 punti), una forte diminuzione (2 punti ), debole declino (1 punto), normale (0). Il punteggio massimo per il flusso nel bloccare l'arteria polmonare è di 9 punti per ogni polmone (18 in tutto), e il punteggio massimo per ridurre il flusso e coinvolgere l'arteria polmonare è di 34 punti.

La decisione sulla scelta e sulla sequenza dei metodi diagnostici dipende dalle manifestazioni cliniche della malattia ed è necessario in ogni caso decidere se i dati ottenuti sono sufficienti per avere fiducia nella diagnosi di EP. Al primo sospetto di un'embolia polmonare, è necessario iniettare immediatamente per via endovenosa 10-15 mila unità di eparina e solo allora procedere a uno studio più dettagliato. Tutte le misure diagnostiche, in particolare il trasporto e il trasferimento del paziente, devono essere estremamente cauti al fine di prevenire, per quanto possibile, la mobilizzazione di eventuali coaguli di sangue esistenti.

In caso di una grave condizione di un paziente, i metodi terapeutici dovrebbero essere usati contemporaneamente con i metodi diagnostici. In caso di embolizzazione aggiuntiva, le condizioni del paziente possono cambiare istantaneamente e radicalmente, il che richiederà una riduzione delle procedure diagnostiche e una terapia intensiva.

In questa difficile situazione, il medico deve non solo risolvere il problema della presenza di un'embolia polmonare (PE), ma anche ottenere informazioni il più accurate possibile su tre variabili: 1) l'entità del blocco; 2) la sua localizzazione e 3) condizione emodinamica del paziente. Questi dati sono necessari per creare un programma razionale per il trattamento di un paziente.

Puoi seguire le seguenti regole:

  • La pressione arteriosa polmonare media è di 30 mm Hg. Art. (4 kPa) e più indica un aumento significativo della resistenza nella circolazione polmonare.
  • Ridurre la pressione dell'ossigeno nel sangue al di sotto di 60 mm Hg. Art. (8 kPa) indica la presenza di ipossiemia arteriosa acuta che richiede un trattamento immediato; una diminuzione simultaneamente rilevabile della tensione di anidride carbonica conferma l'assunzione della presenza di un embolo polmonare e un aumento di questo indicatore indica altre cause di insufficienza respiratoria.
  • Come accennato in precedenza, se il polmone è bloccato del 50% o più, dovremmo parlare di un embolo enorme. L'otturazione di oltre l'80% del letto vascolare porta più spesso ad un esito fatale. Questi criteri sono la base per dividere i pazienti con embolia polmonare in 4 gradi di gravità.

Trattamento del trombolismo delle arterie polmonari (PE):

Il trattamento di un paziente con embolia polmonare consiste in due compiti: 1) salvare la vita del paziente, 2) ripristinare il letto vascolare, se possibile, in uno stato normale.

Le prospettive di trattamento dipendono in gran parte dalla massa dell'embolia polmonare e dalla gravità delle condizioni del paziente. Il trattamento del tromboembolismo polmonare acuto (embolia polmonare) dovrebbe includere la lisi o la rimozione dell'embolo nell'arteria polmonare, la prevenzione dello sviluppo di trombosi, la dilatazione delle arterie polmonari e dei capillari collaterali, nonché misure terapeutiche sintomatiche contro gli effetti delle patologie circolatorie e respiratorie.

Come è noto, l'operazione di Trendelenburg, finalizzata alla rimozione dell'embolo, ha avuto successo in soli 35 casi su 300. Negli ultimi anni, ci sono state di nuovo segnalazioni di operazioni di successo per l'embolia polmonare massiva, incluso nelle condizioni di circolazione extracorporea [Saveliev V.S. et al., 1980]. Tuttavia, l'alto tasso di mortalità (40-80%) ci costringe a procedere con la selezione dei pazienti per un intervento chirurgico con cautela.

L'ectomia embolica intravascolare sembra essere più sicura con un catetere speciale con una ventosa all'estremità, che consente di rimuovere un tromboembolo attraverso le camere del cuore e dei vasi.

Il metodo può essere utilizzato nei pazienti per i quali non è indicato l'intervento diretto sul cuore e sui vasi a causa della gravità della condizione generale.

Il successo del trattamento conservativo dell'embolia polmonare è associato all'uso di farmaci fibrinolitici (streptasi, streptochinasi, streptodekazy, urochinasi, cabicinasi), anche con l'introduzione di farmaci fibrinolitici attraverso il catetere nell'arteria polmonare. In questo caso, la streptasi, a causa del suo basso peso molecolare relativo, penetra facilmente nel trombo, causando endotrombolisi. Di conseguenza, entro poche ore può verificarsi un netto miglioramento delle condizioni del paziente e, dopo 24-48 ore, completa la lisi dei coaguli di sangue. Con l'embolia polmonare rapida e l'embolia polmonare massiva con circolazione sanguigna minima ancora funzionante, è necessario iniziare immediatamente il trattamento con fibrinolitici.

Il dosaggio di streptochinasi (urochinasi) è inizialmente di 250.000 UI per 20-25 minuti e poi di 100.000 UI per un'ora, somministrato senza interruzione, gocciolamento fino a quando si verifica un effetto clinico positivo persistente (di solito entro 2-3 giorni). Nei casi più gravi, è necessario inserire 1 000 000 UI del farmaco entro pochi minuti. Se un'ora dopo, nonostante il trattamento intensivo, la pressione arteriosa sistolica rimane al di sotto di 90 mm Hg. Art. (12 kPa), escrezione di urina inferiore a 20 ml all'ora e tensione arteriosa di ossigeno inferiore a 60 mm Hg. Art. (7,8 kPa), un'embolectomia è indicata in una clinica appositamente attrezzata.

Dopo la fine del trattamento con fibrinolitici nelle prime 12 ore, il paziente riceve 10.000 UI di eparina e, successivamente, in un dosaggio completo, 30.000-60.000 UI al giorno sotto il controllo del tempo di trombina.

Gli anticoagulanti delle azioni dirette (eparina) e indirette (fen e llin, neodecoumarin) sono solo agenti profilattici che impediscono l'apposizione dello sviluppo di coaguli di sangue nel letto embolizzato dei polmoni e prevengono la comparsa di altri coaguli di sangue venoso e il loro aumento. Con il loro uso, vengono create condizioni favorevoli per la fibrinolisi autogena.

Con embolia polmonare sottomessa e minore acuta, è preferibile l'eparina, che sopprime immediatamente il processo di coagulazione, mentre gli anticoagulanti ad effetto indiretto, come antagonisti della sintesi proteica della vitamina K-dipendente della coagulazione nel fegato, richiedono più tempo per i loro effetti. La protezione contro la coagulazione deve essere diversa e fornita per diverse settimane o mesi (6-12).

Tutti i pazienti con embolia polmonare dovrebbero essere combinati, compresa l'insufflazione di ossigeno (attraverso un catetere nasale), terapia che dovrebbe essere massiccia. Nella terapia farmacologica sono evidenziati i seguenti effetti: cardiaco (glicosidi, obzidan, panangina), antispasmodico (papaverina, no-spa, aminofillina, acido nicotinico, miscela glucosio-novocaina - soluzione di glucosio al 5% + novocaina allo 0,25%), metabolismo correttivo ( ATP, vitamine del gruppo B), anti-shock (idrocortisone), antinfiammatorio, espettorante (antibiotici, inalazione di vapore con soda, miscela espettorante), antiallergico e analgesico (difenidramina, analgin).

Tutte le sostanze medicinali vengono somministrate per flebo per via endovenosa sulla base di una soluzione di reopolyglukine o miscela di glucosio-novocainico. Se il catetere viene inserito nell'arteria polmonare, tutti i farmaci vengono inseriti attraverso di esso. Con la terapia fibrinolitica, tutti i tipi di iniezioni vengono somministrati al sistema per la somministrazione endovenosa, poiché la somministrazione intramuscolare e sottocutanea può causare lo sviluppo di ematomi estesi.

La prognosi per I e II grado di embolia polmonare con trattamento adeguato non è di solito fatale. L'embolia polmonare III e in particolare l'IV grado può portare rapidamente alla morte, se non fornita con cura fibrinolitica o chirurgica tempestiva efficace.

Prevenzione del trombolmon polmonare (PE):

Nella prevenzione del tromboembolismo polmonare (embolia polmonare) sono necessari tutti i pazienti, sia chirurgici che terapeutici, che hanno un aumentato rischio di sviluppare questa complicanza. Per ogni paziente e l'operazione corrispondente, deve essere valutato il rischio di sviluppare embolia polmonare e la scelta dei mezzi per prevenirlo.

È necessario eseguire costantemente la prevenzione funzionale della flebite e della flebotrombosi degli arti inferiori e del bacino alzandosi presto e camminando, usando speciali dispositivi a pedale per migliorare la circolazione periferica nei pazienti del letto.

Dai mezzi di prevenzione della droga dovrebbe essere raccomandato:

  • Eparina sotto forma di iniezioni sottocutanee di piccole dosi a pazienti di qualsiasi ospedale. Vengono utilizzate due varianti dello schema: eparina alla dose di 5 mila ED due o tre volte al giorno (a seconda del grado di rischio di embolia polmonare). Le iniezioni devono essere effettuate dopo 12 o 8 ore.In questo caso, il trattamento deve essere iniziato 7-10 giorni prima dell'operazione e continuare fino alla completa mobilizzazione del paziente.
  • Rheopoliglyukin: durante l'operazione, 1000 ml della soluzione devono essere iniettati per via endovenosa con l'inizio dell'anestesia, durante l'operazione e dopo alcune ore (fino a 5-6). L'introduzione della soluzione non è raccomandata per i pazienti con allergie e asma a causa della possibilità di gravi reazioni anafilattiche.

Dei metodi di profilassi chirurgica nelle operazioni sugli organi addominali, l'installazione di vari tipi di filtri, clip o sovrapposizione di suture a forma di U (2-3) sulla vena cava inferiore dovrebbe essere raccomandata, ma non la legatura della vena cava inferiore. Questi interventi sono indicati per i pazienti che sono a rischio di emboli ricorrenti.

Quali medici dovrebbero essere consultati se si dispone di un tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE):

  • pneumologo
  • terapista

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