Trattamento dell'aterosclerosi obliterante

Il trattamento di pazienti con malattie obliteranti è un compito estremamente difficile. Può essere eseguito su base ambulatoriale, ma l'accuratezza della diagnosi, la determinazione dello stadio e l'estensione della lesione sono importanti, per i quali non tutte le cliniche hanno le condizioni appropriate. A questo proposito, è stata implementata l'idea di creare centri per la chirurgia vascolare. Ora in ogni centro regionale e in grandi città industriali c'è un dipartimento che si occupa di questo gruppo di pazienti. La domanda riguarda anche la divisione dei reparti per tipo di patologia, ad es. creando dipartimenti di flebologia e patologia arteriosa.

Per il trattamento di pazienti con malattie arteriose obliteranti, sono stati proposti oltre seicento metodi. Per 30-40 anni sono stati usati centinaia di diversi farmaci: dall'acqua distillata al sangue non di gruppo, dallo streptocide ai corticosteroidi e al curaro. Ora gli scienziati di tutto il mondo sono giunti alla conclusione che per il trattamento delle malattie obliteranti non può esserci alcun farmaco. Sulla base dell'eziologia della malattia, il trattamento dovrebbe essere completo. Nessun metodo di trattamento che rivendichi la patogeneticità può essere universale, poiché l'essenza della malattia non può essere spiegata al momento da alcun fattore. Prima di tutto, il trattamento dovrebbe mirare ad eliminare gli effetti nocivi dell'ambiente (lavoro e riposo, condizioni di vita normali, divieto di fumare, corretta alimentazione, eliminazione dello stress, raffreddamento, ecc.). Nella nomina della terapia farmacologica dovrebbero prendere in considerazione i tipi di dislipidemia (secondo la classificazione dell'OMS).

Nel tipo I, un leggero aumento del colesterolo totale, un aumento pronunciato dei trigliceridi, un livello normale di colesterolo LDL, un eccesso di chilomicrone è osservato nel plasma sanguigno.

Tipo II A - livelli normali o elevati di colesterolo totale, livelli normali di trigliceridi, un aumento obbligatorio dei livelli di colesterolo LDL.

Tipo II B - un aumento del livello dei trigliceridi, un eccesso di colesterolo LDL e colesterolo VLDLP.

Tipo III: i cambiamenti sono gli stessi del Tipo I, vi è un aumento del colesterolo XBPP (lipoproteine ​​a densità intermedia).

Tipo IV - potrebbe esserci un leggero aumento del colesterolo totale, un aumento dei livelli di trigliceridi e un eccesso di colesterolo VLDL.

V tipo - eccesso di colesterolo VLDL e chilomicron.

Come si può vedere dai dati presentati, i più aterogenici sono i tipi II A e II B di dislipidemia.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo dovrebbe essere completo, individuale, a lungo termine e mirato a vari fattori di patogenesi:

  • normalizzazione del metabolismo lipidico;
  • stimolazione dei collaterali e miglioramento della loro funzione;
  • eliminazione dell'angiospasmo;
  • normalizzazione dei processi neurotropici e metabolici nei tessuti;
  • miglioramento della microcircolazione;
  • normalizzazione del sistema di coagulazione;
  • normalizzazione dello stato immunitario;
  • prevenzione della progressione della malattia di base;
  • fortificante e trattamento sintomatico.

I farmaci usati possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

1. preparazioni miglioramento microcircolo e possiedono proprietà antiaggreganti: destrani a basso e medio molecolare (reopoligljukin, reoglyuman, PEOX, reomakrodeks, gemodez), pentossifillina (Trental, vasi, fleksital) tiklid, plavike (clopidogrel), sulodexide (Vessel Due F), komplamin (xavin, saddamina), theonikol, agapurin, acido nicotinico, enduracina, carillon (persantina), aspirina (asso trombotico, aspirina cardio). Trental è prescritto a 400-1200 mg al giorno, vazonit - a 600-1200 mg, tiklid - a 250 mg 2 volte al giorno, idrofluoruro - a 75 mg al giorno. Questi farmaci possono essere prescritti con l'aspirina. La dose giornaliera di aspirina è 100-300 mg, a seconda della situazione clinica e della dose di concomitanti farmaci antipiastrinici. La combinazione di aspirina e ticlid non è consigliabile a causa di possibili sanguinamenti. Sulodexide viene somministrato per via intramuscolare a 600 LE (2 ml), 2 volte al giorno per 10-24 giorni, quindi per via orale in capsule da 250 LE, 2 volte al giorno per 30-70 giorni.

2. Preparati di azione metabolica (attivare il sistema reticoloendoteliale e processi ossidativi nei tessuti): solcoseryl o aktovegin immettere 8-10 ml in soluzione fisiologica per via endovenosa o intra-arteriosa o una soluzione pronta di aktovegin 250-500 ml per via endovenosa entro 10-20 giorni.

3. Vitamine: l'acido ascorbico migliora i processi metabolici nei tessuti, rafforza il sistema immunitario del corpo; la vitamina B è indicata per la neurite ischemica e i disturbi trofici; vitamina b2 stimola i processi rigenerativi; vitamine B6 e B12 influenzare il metabolismo dei fosfolipidi del sangue; l'acido nicotinico e i suoi derivati ​​possiedono proprietà antipiastriniche e antiaterogene e migliorano la microcircolazione; Le vitamine A ed E sono potenti antiossidanti; La vitamina F supporta la normale attività delle ghiandole endocrine, migliora l'accesso dell'ossigeno alle cellule, agli organi e ai tessuti, previene la deposizione di colesterolo nelle arterie.

4. Angioprotectors (stimolano la lisi intravascolare e prevengono la formazione di trombi, riducono la permeabilità della parete vascolare e prevengono la deposizione di lipidi nella parete vascolare): doxyum, vazolstin, parmidin (proectin, anginine), tanakan, liparoid-200. La parmidina ha somministrato 1 compressa 3-4 volte al giorno (750-1500 mg) per 6-12 mesi. Nell'angiopatia diabetica, è consigliabile prescrivere doxyium a 0,25 g 3 volte al giorno o 0,5 g 2 volte al giorno per 3-4 settimane, quindi 1 compressa al giorno per un lungo periodo di tempo a seconda della situazione clinica.

5. Agenti anti-aterogeni o ipolipemizzanti: statine e fibrati. Statine: colestiramina, lescol (fluvastatina), lipostabil, lipanor, lipostat (pravastatina), lovastatina (mevacor), simvastatina (zokor, vazilip), choletar. Preparazioni di aglio (allikor, alisat), carinate, betinat, enduracina contenenti 500 mg di acido nicotinico possiedono proprietà antiaeree (inibiscono la biosintesi di colesterolo e trigliceridi). Le statine regolano le frazioni lipidiche, riducendo il livello di colesterolo LDL, colesterolo VLDL e trigliceridi (TG) e aumentando il livello di colesterolo HDL, ripristinando la normale funzione endoteliale, contribuendo così alla normale risposta vasomotoria delle arterie, hanno effetti anti-infiammatori sia in infiammazione asettica che infettiva prevenire la trombocitosi postoperatoria, che è un predittore di complicanze trombotiche. Fibrati: bezafibrat (besalip), gemfibrozil (gevilon), fenofibrato (lipantil), fenofibrato micronizzato (lipantil 200 M), tsiprofibrat. I fibrati sono più pronunciati delle statine, effetto ipolipemizzante sui trigliceridi, sono in grado di aumentare la frazione di colesterolo HDL antiaterogeno. Le statine e i fibrati sono particolarmente efficaci nelle iperlipidemie primarie geneticamente determinate. Tuttavia, la nomina di questi fondi implica la conoscenza da parte del medico dei problemi specifici della lipidologia clinica e le basi della combinazione razionale dei farmaci. Non si dovrebbe, per esempio, usare le statine in combinazione con fibrati e acido nicotinico, poiché il loro uso congiunto può causare miosite. L'uso di tutte le statine inizia con la dose minima raccomandata. L'effetto ipolipemizzante si manifesta completamente dopo 4-6 settimane, pertanto l'aggiustamento della dose deve essere effettuato non prima di 4 settimane. Abbassando il colesterolo totale al di sotto di 3,6 mmol / lo il colesterolo LDL inferiore a 1,94 mmol / l, la dose di statine può essere ridotta. Tutte le statine vengono utilizzate una volta al giorno, la sera dopo un pasto. Le dosi di fibrati e la natura del loro uso sono diverse per tutti. La correzione farmacologica della dislipidemia aterogenica deve essere eseguita per un tempo molto lungo. Per la maggior parte dei pazienti - per tutta la vita.

6. Gli antiossidanti svolgono un ruolo importante nel trattamento dell'aterosclerosi regolando la perossidazione lipidica (POL). Questi includono vitamine A, E, C, dalargin, citocromo c, preduttale, emoxipina, neoton, probucolo. Il rappresentante più comune di questo gruppo è la vitamina E (alfa-tocoferolo acetato); ad una dose di 400-600 mg / die ha un effetto terapeutico associato a ipocoagulazione, aumento della fibrinolisi e miglioramento delle proprietà reologiche del sangue, inibizione dei processi di riossidazione e attivazione del sistema antiossidante. Attualmente, gli additivi alimentari con proprietà antiossidanti sono stati sviluppati e introdotti nella pratica clinica: preparati a base di acidi grassi polinsaturi omega-3 (eiconolo, dokanolo), preparazioni di alghe (clamino), alghe (splat, spirulina), vegetali oli (olio di viburno, olivello spinoso).

7. Gli antispastici (papaverina, no-shpa, nikoshpan) possono essere prescritti agli stadi I e II della malattia, quando c'è uno spasmo delle arterie.

8. Gli anticoagulanti diretti e indiretti sono prescritti secondo le indicazioni per l'ipercoagulazione severa.

9. Un gruppo separato dovrebbe includere vaprostan (prostaglandina E,). Il farmaco ha proprietà antipiastriniche, aumenta il flusso sanguigno dilatando i vasi sanguigni, attiva la fibrinolisi, migliora la microcircolazione, ripristina il normale metabolismo nei tessuti ischemici, inibisce l'attivazione dei neutrofili, prevenendo così l'effetto del danno tissutale, ha effetto anti-sclerotico. Vazaprostan è indicato per forme gravi di lesioni obliteranti delle arterie periferiche delle estremità. Introdotto flebo endovenoso o intraarterioso 20-60 μg ad una diluizione di 100-200 ml di soluzione di NaCl allo 0,9% ogni giorno o ogni altro giorno. Il tempo di introduzione è di 2-3 ore La durata del corso è di 2-4 settimane. Perché il farmaco è caratterizzato da un aumento dell'effetto terapeutico, che può durare da una a due settimane dopo la sua cancellazione. L'effetto può essere rintracciato durante tutto l'anno.

Importante è la selezione individuale dei farmaci e il loro uso sistemico con una valutazione dell'efficacia di un farmaco. Trattamento ambulatoriale approssimativo: prodectina + trental, prodectina + ticlide, prodectina + fluoro, prodectina + aspirina, idrofluoruro + aspirina, vazonite + propectina, trental + aspirina, sulodexide, ecc. con l'aggiunta in tutti i casi di farmaci anti-aterogeni. È consigliabile alternare queste o altre combinazioni di farmaci ogni 2-3 mesi. Negli stadi successivi e in ospedale, si applica approssimativamente il seguente schema: per via endovenosa, reopolyglucine 400 ml + trental 5-10 ml + acido nicotinico 4-6 ml o complemento 4-6 ml, solcoseryl o actovegin 10 ml per 200 ml di soluzione salina fisiologica, per 10-15 giorni o più. Tutti i farmaci di cui sopra sono integrati dalle indicazioni del trattamento. Il trattamento sintomatico e il trattamento delle malattie concomitanti sono obbligatori e non negoziabili.

La bariatria (ossigenazione iperbarica - HBO) migliora le condizioni per l'apporto di ossigeno ai tessuti creando un alto gradiente di tensione dell'ossigeno nei tessuti e aumentando la quantità di ossigeno che passa attraverso i tessuti al minuto. La principale possibilità di erogare la quantità necessaria di ossigeno al tessuto con un ridotto flusso sanguigno periferico rende la HBO patogenetica e il modo più ragionevole per combattere l'ipossia tissutale regionale. L'effetto dipende dallo stato della emodinamica centrale. Un indicatore di un miglioramento dell'approvvigionamento di ossigeno dei tessuti dopo un ciclo di HBO è un aumento dei parametri della circolazione sanguigna centrale e regionale (V.I. Pakhomov, 1985). Con una bassa portata cardiaca, indipendentemente dalle variazioni del flusso sanguigno regionale, la somministrazione di ossigeno non è molto efficace. Il massaggio con l'aiuto dell'apparato Kravchenko e Spielt non era molto diffuso.

Il metodo di irradiazione del sangue ultravioletta (UFD) è molto diffuso, avviato dal chirurgo ceco Havlicek nel 1934, lo ha usato per la peritonite. Il meccanismo dell'azione biologica dei raggi UV sta nell'evoluzione dell'uomo, che ha sempre vissuto in condizioni di radiazione solare. L'effetto positivo dell'irradiazione ultravioletta con malattie obliteranti delle arterie fu stabilito nel 1936 da Kulenkampf. Gli UFO secondo il metodo tradizionale Knott vengono eseguiti come segue: 3 ml di sangue per 1 kg di peso corporeo del paziente vengono prelevati da una vena. Il sangue passa attraverso l'apparecchio con una fonte di lampada al quarzo UV-mercurio con una lunghezza d'onda di 200-400 nm. Trascorrere 5-7 sessioni con un intervallo di 2-6 giorni. L'UVR del sangue ha un effetto battericida, immunocorrettivo e stimolante sul sistema circolatorio.

Il metodo di Wisner è il seguente: 45 ml di sangue vengono prelevati da una vena, mescolati con 5 ml di una soluzione acquosa di citrato in una cuvetta di quarzo e irradiati per 5 minuti con una lampada UV HN 4-6 con una lunghezza d'onda di 254 nm e reinfusi nella vena del paziente.

C'è un metodo di terapia oskidantnuyu hematogenous cosiddetto - GOT (Werlif). In parallelo con l'irradiazione del sangue con una lampada allo xeno con una lunghezza d'onda di 300 nm, è arricchito con ossigeno. Con questo scopo, l'insufflazione di ossigeno è effettuata: 300 cm 3 per 1 min in una bottiglia con sangue. Il corso è prescritto 8-12 procedure.

Havlicek (1934) ha spiegato l'effetto degli UFO sulla comparsa dei metaboliti, che, quando vengono restituiti al corpo, agiscono come farmaci. L'acidosi diminuisce, la microcircolazione migliora, l'omeostasi dell'acqua-elettrolita è normalizzata.

Il metodo di disintossicazione è stato ampiamente utilizzato nel trattamento dei pazienti. Il pioniere nell'introdurre questo metodo nel 1970 fu Accademico dell'Accademia delle Scienze Mediche Yu.M. Lopuhin. A differenza dell'emodialisi, in cui vengono rimosse solo le sostanze idrosolubili, è possibile rimuovere quasi ogni tossina durante l'emosorbimento, poiché avviene il contatto diretto del sangue con l'assorbente.

YM Nel 1977, Lopukhin propose di introdurre l'emosorbimento nel complesso della terapia aterosclerotica ai fini della decloresterinizzazione. La violazione dell'omeostasi lipidica si verifica sotto l'effetto tossico degli xenobiotici, sostanze estranee all'organismo che influenzano il sistema ossidativo del fegato. L'accumulo di xenobiotici si verifica nella vecchiaia, con l'obesità, nei forti fumatori. Indipendentemente dal fatto che l'ipercolesterolemia e l'iperbeta-lipoproteinemia siano cause di aterosclerosi secondo la teoria di N.N. Anichkov o una conseguenza delle violazioni della teoria del perossido FLOOR, si verifica dislipoproteinemia nell'aterosclerosi. L'emosorbimento lo correla, riducendo il contenuto di lipoproteine ​​aterogene di basso livello (LDL) e di densità molto bassa (VLDL).

Il triplo emosorbimento rimuove il colesterolo dalla parete dei vasi sanguigni del 30% (Yu.M. Lopukhin, Yu.V. Belousov, S.S. Markin), e per qualche tempo il processo aterosclerotico regredisce, la microviscosità della membrana diminuisce, lo scambio ionico si normalizza, il filtraggio aumenta la capacità dei globuli rossi migliora la microcircolazione.

Durante il periodo di ischemia critica, un gran numero di tossine ischemiche endogene, sostanze istaminiche, prodotti del metabolismo del tessuto pervertito e necrobiosi cellulare si accumulano nel corpo. L'emosorbimento consente di rimuovere l'albuminotossina, la lipazotossina dall'organismo e svolge il ruolo di terapia immunocorrettiva. Un emosorbimento con l'assorbente SKN-4M riduce il contenuto di immunoglobuline G del 30%, la classe A del 20% e la classe M del 10%, i complessi immunitari circolanti (CIC) sono ridotti del 40%.

Secondo S.G. Osipova e V.N. Titova (1982), ha rivelato che l'immunità è compromessa nella lesione vascolare aterosclerotica degli arti inferiori. Allo stesso tempo, le cellule immunocompetenti sono soppresse - i soppressori di T, con l'attivazione di cellule B e la sovrapproduzione di immunoglobuline, che porta a un danno aggiuntivo all'endotelio vascolare.

Complicazioni (secondo EA Luznikov, 1984) sono osservate nel 30-40% dei pazienti. Questi includono: lesione delle cellule del sangue, assorbimento insieme alle tossine dell'ossigeno e proteine ​​e microelementi di cui il corpo ha bisogno. Durante l'operazione sono possibili ipotensione, brividi, trombosi del sistema ed embolia con particelle di carbone (particelle di dimensioni comprese tra 3 e 33 μm si trovano nei polmoni, nella milza, nei reni, nel cervello). I migliori assorbenti sono carbone granulato e microfilmato. Il numero assoluto di globuli rossi diminuisce, ma la loro composizione qualitativa diventa più completa. L'ipossiemia si sviluppa, quindi durante l'emoperfusione, viene eseguita anche l'ossigenazione. Viene anche praticata l'ossigenazione chimica. È noto che una soluzione di perossido di idrogeno al 3% contiene 100 cm 3 di ossigeno, che è sufficiente a saturare più di 1,5 litri di sangue venoso. EF Abukhba (1983) ha introdotto una soluzione allo 0,24% di H2oh2 (250-500 ml) nei rami dell'arteria ileale e ha ricevuto un buon effetto ossigenante.

Ci sono lavori che riassumono l'esperienza dell'enterosorbimento nel trattamento delle malattie obliteranti degli arti inferiori. Per l'enterosorbimento utilizzato:

  • carboni non specifici (ISI, SKT, AUV);
  • resine a scambio ionico specifiche;
  • assorbenti specifici per affinità sulla base di glicosidi, sequestrando il colesterolo esogeno ed endogeno.
  • Due o tre giorni di enterosorbimento sono efficaci quanto una sessione di emosorbimento. Quando l'enterosorbimento è stato raggiunto:
  • passaggio inverso di sostanze tossiche dal sangue nell'intestino con il loro ulteriore legame con il sorbente;
  • pulire i succhi digestivi del tratto gastrointestinale, che trasportano una grande quantità di tossine;
  • cambiamenti nello spettro dei lipidi e degli amminoacidi dei contenuti intestinali;
  • rimozione di sostanze tossiche formate nell'intestino, che riduce il carico sul fegato.

Trattamenti chirurgici

I metodi chirurgici possono essere suddivisi in due gruppi: 1) chirurgia sul sistema nervoso; 2) chirurgia vascolare.

Claude Bernard ha scoperto l'effetto vasocostrittore del sistema nervoso simpatico sul flusso sanguigno periferico (Claude Bernard, 1851). Quindi M. Zhabuley (M. Jaboulay, 1898) riferì sul successo del trattamento delle ulcere del piede trofico con l'aiuto di una rottura nell'innervazione simpatica della nave. Nel 1924, J. Diez (J. Diez) sviluppò la tecnica della simpatectomia lombare mediante l'escissione dei gangli dal secondo nodo lombare al terzo nodo sacrale. Un effetto positivo è stato ottenuto nella maggior parte dei pazienti: dilatazione dei vasi sanguigni e miglioramento del decorso clinico della malattia. In Russia, la prima simpatectomia lombare fu eseguita nel 1926 da P.A. Herzen. Questa operazione ha indicazioni severe, poiché la paresi dei vasi può causare disordine al trofismo e peggiorare le condizioni del paziente.

a) totale - resezione del tronco borderline con una catena di nodi simpatici per una distanza considerevole;

b) tronculare - resezione del tronco borderline tra due gangli simpatici;

c) ganglioectomia: rimozione del ganglio simpatico.

Attraverso la simpatectomia, entrambi gli impulsi centripeti emanano dalla lesione e causano persistenti foci di eccitazione nel midollo spinale e nel cervello, e gli impulsi centrifughi che causano o intensificano i disturbi trofici, umorali e vasomotori nell'area della lesione possono essere interrotti. Rimuovendo lo spasmo dei vasi, la simpatectomia aumenta significativamente la capacità dei collaterali. Dopo la simpatectomia, il numero di capillari visibili aumenta drammaticamente. In caso di sintomi dolorosi, nella patogenesi di cui gli impulsi afferenti inadeguati dal centro della lesione sono importanti e l'ischemia è assente, l'effetto terapeutico della simpatectomia è meno permanente. Con la sconfitta dei vasi degli arti inferiori, vengono rimossi principalmente il secondo e il terzo ganglio lombare. Prima dell'operazione, si raccomanda di testare il blocco di Novocain di quei gangli simpatici, che sono programmati per la rimozione.

BV Ognev (1956), sulla base dei dati di ontogenesi, riteneva che l'innervazione simpatica degli arti inferiori fosse effettuata dallo stelo del bordo sinistro, quindi, sarebbe sufficiente rimuovere il terzo ganglio simpatico del torace sinistro. Molti chirurghi non aderiscono a questa regola ed eseguono interventi chirurgici sul lato delle navi colpite. L'opinione che la simpatectomia dovrebbe essere ricondotta come almeno erronea. È nelle fasi iniziali con relativa insufficienza di rifornimento di sangue che simpaticectomia dà buoni risultati immediati ea lungo termine.

La simpatectomia lombare è indicata nei pazienti con una forma distale di lesione arteriosa, quando la chirurgia ricostruttiva sui vasi è impossibile o intollerabile per la natura delle malattie concomitanti. In presenza di alterazioni ulcerative-necrotiche, è consigliabile combinare simpaticectomia con infusioni intra-arteriose a lungo termine di farmaci e amputazione economica. La simpatectomia è una preziosa aggiunta alla chirurgia ricostruttiva. La riduzione della resistenza periferica e l'aumento del flusso sanguigno dovuto alla rimozione dell'arteriospasmo sono la prevenzione delle trombosi nell'arteria ricostruita. In caso di ret-romombosi, la simpatectomia lombare rende l'ischemia acuta meno pronunciata e aumenta la probabilità di mantenere un compenso per la circolazione sanguigna.

Risultati insoddisfacenti nella simpatectomia possono essere spiegati dalle caratteristiche strutturali del sistema nervoso simpatico, dalla natura del decorso della malattia, dalla prevalenza della lesione dei grandi vasi e dai cambiamenti irreversibili a livello del microcircolo.

La simpatectomia può causare le seguenti complicazioni:

  • sanguinamento da arterie e vene (0,5%);
  • embolia nelle arterie degli arti inferiori da placche aterosclerotiche dall'aorta (0,5%);
  • nevralgia, manifestata clinicamente dal dolore sulla superficie antero-laterale della coscia (10%), che scompare in 1-6 mesi;
  • disturbi dell'eiaculazione dopo simpaticectomia bilaterale (0,05%);
  • mortalità (meno dell'1%, secondo A.N. Filatov - fino al 6%). L'operazione è stata semplificata in connessione con l'introduzione del metodo endoscopico.

R. Lerish ha proposto di desimpatificare entrambe le arterie femorali comuni, eliminando l'avventizia e quindi influenzando il tono delle arterie degli arti distali. Palma (Palma) ha liberato l'arteria femorale dalle aderenze e dai tessuti circostanti nel canale di Gunter.

I nervi periferici eseguono le seguenti operazioni:

  • shin denervation (Szyfebbain, Olzewski, 1966). L'essenza dell'operazione è l'intersezione dei rami motori del nervo sciatico andando ai muscoli soleo e gastrocnemio, che aiuta a disabilitare la funzione di una parte dei muscoli durante la deambulazione, riducendo così il loro bisogno di ossigeno;
  • chirurgia sui nervi spinali periferici (A.G. Molotkov, 1928 e 1937, e altri).

Un intervento chirurgico surrenale è stato proposto ed eseguito da V.A. Oppel (1921). Le discussioni sulla fattibilità dell'uso dell'operazione sulle ghiandole surrenali in pazienti con malattie obliteranti sono durate per più di 70 anni.

Molta attenzione nel trattamento di questa categoria di pazienti è pagata a infusioni intra-arteriose a lungo termine di farmaci in diverse combinazioni. Le seguenti miscele vengono iniettate: salina, reopolyglukine, eparina, trental, acido nicotinico, ATP, soluzione di novocaina, antidolorifici, antibiotici. Attualmente, le infusioni endovenose e intraarteriose utilizzano infusomatici. Per la somministrazione di più giorni di farmaci, l'arteria epigastrica inferiore o uno dei rami dell'arteria femorale viene cannulata.

Sono stati proposti altri metodi per il trattamento dell'ischemia degli arti inferiori:

  • rivascolarizzazione muscolare diretta (S. Shionga et al., 1973);
  • arterializzazione del sistema capillare mediante fistola artero-osso (R.H. Vetto, 1965);
  • trapianto microvascolare del maggiore omento (Sh.D. Manroua, 1985);

Questi metodi, progettati per migliorare la circolazione collaterale, non sono in grado di ottenere una rapida regressione degli eventi ischemici e non possono essere applicati nello stadio IV dell'insufficienza arteriosa cronica.

Sono stati fatti tentativi di arterializzare l'arto ischemico attraverso il sistema venoso imponendo una fistola artero-venosa sulla coscia (San Martin, 1902; M. Jaboulay, 1903). Più tardi molti iniziarono a cercare altri modi. Nel 1977 A.G. Shell (A.G. Shell) applicava uno smistamento dell'arco venoso posteriore del piede. L'autore ha ottenuto il 50% di risultati positivi nell'ischemia critica. Operazioni simili sono state implementate da B.L. Gambarin (1987), A.V. Pokrovsky e A.G. Horovets (1988).

Le indicazioni per le operazioni di recupero sono determinate in base alla gravità dell'ischemia degli arti, alle condizioni di operabilità locali, al grado di rischio dell'operazione. Le condizioni locali sono valutate sulla base dei dati di aortoarteriografia. La condizione ottimale per l'operazione è di mantenere la pervietà del canale distale. L'esperienza clinica convince che non ci può essere alcuna operazione universale per questa malattia, ma si dovrebbe essere guidati dalla tattica della scelta individuale del metodo di funzionamento. Le indicazioni per l'uso dei singoli metodi di ricostruzione sono determinate a seconda della natura e dell'entità dell'occlusione, dell'età e delle condizioni del paziente, della presenza di fattori di rischio per la chirurgia e dell'anestesia. I fattori che limitano le indicazioni per il trattamento chirurgico e causano un aumento del rischio di intervento chirurgico sono: cardiopatia cronica coronarica, insufficienza cerebrovascolare, ipertensione, insufficienza polmonare e renale, ulcera peptica e duodenale, diabete scompensato, cancro, malattie legate all'età. Con una reale minaccia di amputazione degli arti superiori, un certo grado di rischio di tentare la chirurgia ricostruttiva è accettabile, poiché anche con un'amputazione elevata dell'anca, il tasso di mortalità dei pazienti di età superiore a 60 anni è del 21-28% o più.

Per le operazioni ricostruttive, vengono utilizzate varie protesi sintetiche, come menzionato sopra, e autowent. Altri tipi di innesti sono attualmente usati raramente.

Diversi tipi di endoarteriectomia (aperto, semiaperto, eversionale, gas-carbodisettore, ecografia) sono anche usati come interventi indipendenti con stenosi e occlusione limitate e come aggiunta necessaria alla chirurgia o alla protesi di bypass. Molti chirurghi ritengono appropriato combinare la chirurgia ricostruttiva con la simpatectomia lombare.

Nella sindrome di Leriche, l'accesso all'aorta è ottenuto mediante laparotomia mediana o dall'incisione di Rob (C.G. Rob). La sezione Rob parte dalla costola XII e si estende fino alla linea mediana di 3-4 cm sotto l'ombelico, con il retto addominale parzialmente o completamente intersecato, sezionato o scisso lungo le fibre della parete anterolaterale, il peritoneo esfolia e si ritrae insieme all'intestino verso l'interno. Per una selezione più ampia delle arterie ileali del lato opposto, l'incisione può essere estesa con l'intersezione di un altro muscolo retto addominale. Questo accesso è meno traumatico, quasi non causa la paresi dell'intestino, offre la possibilità di un'attivazione precoce del paziente dopo l'intervento. L'accesso alle arterie femorali avviene attraverso un'incisione verticale laterale sotto il legamento inguinale. L'angolo superiore dell'incisione è di 1-2 cm sopra la piega inguinale. È desiderabile spostare i linfonodi verso l'interno (medialmente) senza intersecarli.

Per l'alta occlusione dell'aorta addominale in combinazione con danni ai rami renali o viscerali, viene utilizzato l'accesso toracofrenolombotomico.

Occludendo solo l'arteria iliaca esterna, viene utilizzato un bypass bypass o endoarterectomia. La maggior parte delle operazioni di smistamento del segmento aorto-femorale termina con l'inclusione dell'arteria femorale profonda nel flusso sanguigno. Nel 4-10% dei pazienti, il flusso di sangue collaterale attraverso l'arteria profonda della coscia non compensa l'ischemia degli arti, in questi casi è indicata una ricostruzione del segmento femorale-poplitea. Per ripristinare il flusso di sangue nel segmento femorale-popliteo, autovent è più spesso usato. Le operazioni ricostruttive sul segmento femorale-poplitea rappresentano il 60-70% di tutti i tipi di operazioni su arterie periferiche (Nielubowicz, 1974). Per l'accesso alla parte distale dell'arteria poplitea e all'area della sua diramazione (triforcazione) si usa di solito un'incisione mediale (accesso tibiale secondo la SM Conghon, 1958). Un'incisione mediale con intersezione dei tendini del piede ansevino (piede d'oca) e della testa mediale m.gastrocnemius (A.M. Imperato, 1974) è stata proposta per esporre la sezione centrale o l'intera arteria poplitea.

La profundoplastica è stata ampiamente utilizzata. In un certo numero di pazienti con lesione diffusa dei vasi della parte inferiore della gamba, la ricostruzione dell'arteria femorale profonda è l'unico intervento che può salvare un arto dall'amputazione. L'operazione può essere eseguita in anestesia locale o in anestesia peridurale. La profundoplastica riduce la gravità dell'ischemia, ma non elimina la claudicatio completamente intermittente. Migliorare la circolazione sanguigna è sufficiente per guarire ulcere trofiche e ferite dopo un'amputazione economica. La ricostruzione dell'arteria profonda del femore in ischemia grave dà un diretto miglioramento della circolazione del sangue nell'arto nel 65-85% dei pazienti (J. Vollmar et al., 1966; AA Shalimov, NF Druk, 1979).

Nei pazienti con età senile con gravi patologie concomitanti, le operazioni dirette sull'aorta e le arterie iliache sono associate a un rischio maggiore e ad un'alta mortalità. In questo gruppo di pazienti può essere utilizzato uno shunt femorale femorale sovrapubico e ascellare controlaterale. Il maggior rischio di trombosi dello shunt si verifica nei primi sei mesi e raggiunge il 28%.

Dopo 5-7 anni, la pervietà dello shunt autovenous della zona femorale-poplitea rimane nel 60-65%, e dopo l'endarterectomia, la pervietà arteriosa nel 23% dei pazienti. È stato dimostrato che in 5 anni uno shunt femoro-popliteale autoveno era percorribile nel 73% dei casi e una protesi sintetica nel 35% dei pazienti (D.C. Brewstev, 1982).

Un nuovo stadio nello sviluppo della chirurgia ricostruttiva delle arterie del segmento delle gambe popliteali è stato l'uso di operazioni di riabilitazione utilizzando tecniche microchirurgiche. La complessità delle operazioni sulle arterie tibiali con diametro di 1,5-3 mm, complicazioni frequenti e persino il deterioramento dell'arto rispetto al periodo preoperatorio, un'alta percentuale di complicazioni precoci e tardive come trombosi e suppurazione sono la base logica della maggior parte dei chirurghi che tali operazioni sono mostrate solo in casi di grave ischemia degli arti, con la minaccia di amputazione. Tali operazioni sono chiamate "operazioni per il sollievo degli arti" (operazione per il sollievo degli arti). Nonostante la durata, queste operazioni non sono traumatiche. La mortalità postoperatoria è relativamente bassa - dall'1 al 4%, mentre con le amputazioni degli arti superiori raggiunge il 20-30%. Il fattore decisivo nel determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico spesso non sono i fattori di rischio, ma le condizioni di operabilità locali, ad es. conservazione della pervietà di almeno una delle tre arterie tibiali e condizioni soddisfacenti per il flusso sanguigno attraverso le arterie iliache e femorali.

Negli ultimi anni, la stenosi aterosclerotica delle arterie principali, la dilatazione endovascolare ai raggi X e lo stenting sono diventati molto diffusi. Nel 1964 fu descritto per la prima volta il metodo di trattamento "non chirurgico" dell'occlusione del segmento iliaco-femorale mediante catetere-dilatatore (Ch. Dotter e M. Yudkins). Questo metodo è chiamato "dilatazione transluminale", "angioplastica transluminale", plastica endovascolare, ecc. Nel 1971, E. Zeitler (E. Zeitler) propose di eliminare le lesioni stenotiche con l'aiuto di un catetere di Fogarty. Nel 1974

A. Grüntzig e X. Hopt (A. Gruntzig e N. Hopt) hanno suggerito un catetere a palloncino a doppio lume, che ha permesso di semplificare questa "operazione" ed eseguire l'angioplastica in quasi tutti i bacini vascolari con una percentuale minima di complicanze. Attualmente è stata accumulata una grande esperienza di angioplastica delle lesioni stenotiche delle arterie. Come risultato dell'angioplastica a palloncino, il diametro dell'arteria aumenta a causa della ridistribuzione del materiale ateromatoso senza modificare lo spessore della parete arteriosa. Per prevenire lo spasmo dell'arteria dilatativa e la conservazione a lungo termine del suo lume, uno stent di nitinolo viene inserito nell'arteria. Viene eseguita la cosiddetta protesi endovascolare. I risultati più favorevoli si osservano nelle stenosi segmentarie con una lunghezza non superiore a 10 cm nei segmenti aorto iliaco e femoro-popliteo, senza calcificazione delle pareti delle arterie, indipendentemente dallo stadio della malattia. Lo studio dei risultati a lungo termine ha mostrato che questo metodo non può competere con le operazioni vascolari ricostruttive, ma in alcuni casi li integra vantaggiosamente.

Durante gli ultimi 10 anni, sono apparsi lavori sullo sviluppo e l'introduzione nella pratica clinica di interventi chirurgici a basso impatto sulle ossa degli arti inferiori - osteotrepanazione e osteoperforazione (FN Zusmanovich, 1996; P.O. Kazanchan, 1997; A.V. Campioni, 1998). L'operazione rivascolarizzazione dell'osteotrepanazione (ROT) è progettata per attivare il flusso sanguigno del midollo osseo, scoprire e migliorare la funzione dei collaterali parassitari, muscolari e cutanei e viene mostrata ai pazienti con arterie distali quando non è possibile eseguire la chirurgia ricostruttiva. L'operazione viene eseguita in anestesia locale o epidurale. Perforazioni con un diametro di 3-5 mm nella quantità di 8-12 o più vengono applicate sulla coscia, sullo stinco e sul piede in punti biologicamente attivi. I migliori risultati sono stati ottenuti in pazienti con II B e III stadi della malattia.

Periodo postoperatorio

Il compito principale del periodo postoperatorio precoce è la prevenzione della trombosi, del sanguinamento e della suppurazione della ferita. Mantenere alti tassi di emodinamica generale e centrale è la condizione più importante per la prevenzione della trombosi. Anche un calo a breve termine della pressione sanguigna durante questo periodo può portare a trombosi arteriosa. Per la prevenzione della caduta di pressione sono importanti:

  • contabilizzazione e ricostituzione di liquidi e sangue persi durante l'operazione;
  • correzione tempestiva e adeguata dell'acidosi metabolica, specialmente dopo l'inclusione dell'arto ischemico nel flusso sanguigno.

Il rifornimento totale di liquido dovrebbe essere superiore del 10-15% rispetto alla sua perdita (eccetto il sangue). È necessario monitorare e mantenere la funzione escretoria dei reni (controllo della diuresi, introduzione di destrano a basso peso molecolare, aminofillina), per correggere i disturbi dell'equilibrio acido-base (KCHR), l'equilibrio salino-acqua e l'acidosi metabolica.

La questione dell'uso di anticoagulanti viene risolta individualmente, a seconda delle caratteristiche della chirurgia ricostruttiva. Per migliorare la circolazione sanguigna regionale, la microcircolazione e la prevenzione delle complicanze trombotiche, vengono prescritti farmaci antipiastrinici: reopolyglucine, komplamin, trental, hydrofluoride, ticlide, ecc. L'uso di antibiotici e trattamento sintomatico è fuori dubbio. Al fine di prevenire la paresi dell'intestino dopo l'intervento sull'aorta e sulle arterie iliache, la nutrizione parenterale è raccomandata per i primi 2-3 giorni.

Le complicanze del periodo postoperatorio immediato includono: sanguinamento - 12%, trombosi - 7-10%, infezione delle ferite postoperatorie - 1-3% (Liekwey, 1977). Con suppurazione della protesi aortica e toracica, il tasso di mortalità raggiunge il 33-37%, le amputazioni - 14-23% (AA Shalimov, NF Druk, 1979).

Le complicazioni osservate durante l'esecuzione di operazioni ricostruttive (H.G. WeiB, 1973) possono essere suddivise in:

  • lesione degli organi addominali, vena inferiore e vene iliache, uretere;
  • danno ai vasi sanguigni durante la formazione del tunnel per la protesi;
  • trombosi protesica durante il clampaggio aortico;
  • embolia;
  • sanguinamento dovuto a scarsa emostasi;
  • complicanze neurologiche (disfunzione degli organi pelvici a causa di ischemia del midollo spinale).

2. Complicazioni postoperatorie precoci:

  • sanguinamento;
  • insufficienza renale (oliguria transitoria entro 48 ore);
  • trombosi della protesi e dei vasi sanguigni;
  • paresi intestinale;
  • ischemia e necrosi dell'intestino a causa di lesioni e trombosi dei vasi mesenterici;
  • linforrena e suppurazione delle ferite postoperatorie.

3. Complicazioni tardive postoperatorie:

  • trombosi vascolare e protesi dovute alla progressione della malattia (aterosclerosi);
  • falsi aneurismi delle anastomosi (infezione dormiente o discrepanza delle fibre protesiche);
  • fistola intestinale aortica;
  • infezione della protesi;
  • l'impotenza.

La prevenzione delle complicanze purulente è importante. Complicanze purulente dopo interventi ricostruttivi si riscontrano nel 3-20% con tassi di mortalità del 25-75%. L'aumento del numero di suppurazioni postoperatorie è associato a:

  • l'introduzione di nuove operazioni complesse e che richiedono tempo;
  • età dei pazienti;
  • gravi malattie concomitanti (es. diabete);
  • anemia, ipoproteinemia, avitaminosi;
  • ipercoagulabilità;
  • precedente terapia ormonale;
  • drenaggio insoddisfacente (inadeguato) delle ferite;
  • bendaggio a pressione con medicazioni rare; - eccessiva mania antibiotica e comparsa di forme resistenti di microrganismi;
  • un aumento del trasporto stafilococco tra il personale e i pazienti;
  • indebolire l'attenzione dei chirurghi verso le regole classiche dell'asepsi e dell'antisepsi. GV Lord (G.W. Lord, 1977) divide la suppurazione della protesi secondo la profondità dell'infezione:
    • I grado - lesioni cutanee;
    • Grado II - danno alla pelle e al tessuto sottocutaneo;
    • Grado III - danno all'area di impianto della protesi.
Esistono tre fasi di misure preventive:

1. Misure protettive: eliminazione delle ferite e ulcere trofiche, trattamento dell'anemia, riabilitazione dei focolai di infezione, riabilitazione del tratto gastrointestinale 2-3 giorni prima dell'intervento chirurgico.

2. intraoperatoria: trattamento completo della pelle, emostasi sistematica, cambiamenti del guanto nelle fasi principali dell'operazione, drenaggio della ferita.

3. Nel periodo postoperatorio: sostituzione della perdita di sangue, antibiotici ad ampio spettro per 7-10 giorni, terapia infusionale adeguata.

Con suppurazione ed esposizione della protesi, è necessario drenare attivamente, riabilitare la ferita e chiuderla e la protesi con un lembo pelle-muscolare. Se il trattamento non ha esito positivo, deve essere eseguito uno shunt di bypass con rimozione della protesi. L'intervento chirurgico audace e ben congegnato è molto meglio delle mezze misure timide, indecise e indifese. Sulla questione dell'uso precoce degli antibiotici dovrebbe concentrarsi sull'invasività dell'operazione, la presenza di ulcere trofiche e l'allotrapianto. La rivitalizzazione dei pazienti dipende dalle loro condizioni generali e dalla quantità di intervento chirurgico. Camminare di solito si risolve il 3-5 ° giorno, ma questo problema viene risolto individualmente in ogni caso.

Dopo ogni intervento di ricostruzione, i pazienti devono assumere costantemente dosi profilattiche di farmaci antipiastrinici e anti-aterogeni, sottoporsi a un trattamento sistematico, completo, conservativo e essere costantemente monitorati da un angiosurgeon.

Pertanto, al momento, è stata accumulata una grande esperienza nella diagnosi e nel trattamento delle malattie arteriose obliteranti, che ci consente di effettuare la diagnosi corretta in ciascun caso specifico e selezionare il metodo di trattamento ottimale.

Lezioni selezionate su angiologia EP Kohan, I.K. Zavarina

Revisione dell'aterosclerosi obliterante della gamba: cause, stadi, trattamento

Da questo articolo imparerai: cosa sta cancellando l'aterosclerosi dei vasi degli arti inferiori, quali sono i suoi stadi. Quali sono le conseguenze della malattia, i metodi di diagnosi e trattamento.

Le malattie obliteranti sono quelle in cui il lume del vaso si restringe, fino ad un blocco completo. La malattia più comune di questo gruppo è l'aterosclerosi.

Con l'eliminazione dell'aterosclerosi degli arti inferiori, le placche di colesterolo si depositano nelle arterie delle gambe. Se il tempo non inizia il trattamento, la patologia può portare alla disabilità a causa dell'interruzione delle navi.

Se compaiono segni di aterosclerosi, contatta immediatamente il tuo medico di base, che ti rimanda ad un angiologo, specialista in terapia vascolare.

È impossibile curare completamente la malattia con l'aiuto di una terapia conservativa. Ma il trattamento aiuterà ad evitare complicazioni pericolose e migliorare il tuo benessere.

Cause dell'aterosclerosi obliterante

La malattia si verifica a causa di disturbi metabolici.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo della malattia:

  • ereditarietà,
  • dieta malsana
  • stile di vita sedentario
  • fumo e alcolismo
  • età oltre 40 anni.

Se qualcuno della tua famiglia ha aterosclerosi, segui una dieta ed eviti le cattive abitudini, perché hai un rischio particolarmente elevato di ammalarti.

Quattro stadi della patologia

L'aterosclerosi obliterante si verifica in più fasi:

  1. Aterosclerosi preclinica. In questa fase, i sintomi non sono ancora manifestati. La malattia nella prima fase può essere identificata solo con un esame speciale delle navi. Sull'intima (parete interna) delle arterie ci sono piccoli depositi di grasso sotto forma di strisce e macchie.
  2. Debolmente espresso. Macchie di colesterolo più frequenti si trovano sulle pareti dei vasi. I primi sintomi cominciano ad apparire in questa fase. Se inizi il trattamento in questa fase, puoi evitare complicazioni e prevenire un ulteriore sviluppo della malattia.
  3. Fortemente pronunciato. Sull'intima delle arterie si osservano cambiamenti significativi. I depositi lipidici assumono la forma di placche, iniziano a restringere il lume dei vasi sanguigni. In questa fase sono già presenti tutti i sintomi della malattia, che in nessun caso possono essere ignorati. Già in questa fase di sviluppo, la patologia può causare complicazioni di salute della circolazione sanguigna.
  4. Pronunciate. In questa fase, il lavoro delle navi è completamente interrotto. Pezzi di placche aterosclerotiche si staccano e circolano all'interno delle arterie. Anche sulle navi compaiono aneurismi (allargamenti patologici), a causa dei quali l'arteria può rompersi. Inoltre, la placca può bloccare completamente la nave. A causa di tutto questo, l'apporto di sangue agli arti inferiori è gravemente compromesso.

sintomi

Primi segni (secondo stadio della malattia)

  • Inizia a ricevere costantemente piedi freddi;
  • le gambe spesso si intorpidiscono;
  • gonfiore delle gambe;
  • se la malattia colpisce una gamba, allora è sempre più fredda che sana;
  • dolore alle gambe dopo una lunga camminata.

Queste manifestazioni appaiono nel secondo stadio. In questa fase dello sviluppo dell'aterosclerosi, una persona può camminare per 1000-1500 metri senza dolore.

Le persone spesso non prestano attenzione ai sintomi come nausea, intorpidimento intermittente, dolore quando si cammina per lunghe distanze. E invano! Dopo tutto, iniziando il trattamento nella seconda fase della patologia, è possibile prevenire le complicazioni del 100%.

I sintomi che compaiono in 3 fasi

  • I chiodi crescono più lentamente di prima;
  • sulle gambe iniziano a cadere i capelli;
  • i dolori possono manifestarsi spontaneamente sia di giorno che di notte;
  • il dolore appare dopo aver camminato per brevi distanze (250-900 m).

Tutto ciò si verifica a causa di insufficiente afflusso di sangue ai tessuti delle gambe. Se non inizi la terapia, la malattia entrerà presto nella fase 4, la più pericolosa.

Manifestazioni della fase 4

Quando una persona ha 4 stadi dell'aterosclerosi obliterante della gamba, non può camminare per 50 metri senza dolore. Per questi pazienti, anche un giro di shopping, e qualche volta solo uscendo in cortile, diventa un compito travolgente, poiché l'ascesa e la discesa delle scale si trasformano in torture. Spesso, i pazienti con malattia di stadio 4 possono muoversi solo in casa. E mentre le complicazioni si sviluppano, smettono di alzarsi affatto.

In questa fase del trattamento della malattia, l'eliminazione dell'aterosclerosi degli arti inferiori diventa spesso impotente, può solo alleviare i sintomi e prevenire un'ulteriore escalation di complicanze, come ad esempio:

  • oscuramento della pelle sulle gambe;
  • ulcere;
  • cancrena (con questa complicazione, l'amputazione dell'arto è necessaria).

Diagnosi di aterosclerosi obliterante

Per identificare la malattia, il paziente deve sottoporsi a diverse procedure diagnostiche.

1. Ispezione iniziale

Il medico esamina i sintomi del paziente, la sua cartella clinica (malattie precedentemente trasferite), misura la pressione sanguigna nelle braccia e nelle gambe, ascolta le pulsazioni nelle arterie degli arti inferiori.

2. Scansione duplex dei vasi della gamba

Questo metodo consente di valutare le condizioni delle arterie. Con la scansione duplex, il medico può osservare la forma dei vasi, scoprire la velocità del flusso sanguigno attraverso di essi.

3. Arteriografia periferica

Questo è uno studio delle arterie delle gambe con una macchina a raggi x. Un agente di contrasto viene somministrato al paziente prima dell'esame. Se il paziente è allergico ad esso, la procedura è controindicata.

L'arteriografia periferica consente di identificare gli aneurismi, il blocco dei vasi sanguigni. Di solito, i medici prescrivono uno dei metodi tra cui scegliere: scansione duplex o arteriografia. La preferenza è data alla prima procedura, poiché non richiede l'introduzione di un agente di contrasto e consente una valutazione più dettagliata della circolazione sanguigna nelle gambe.

Procedura per l'arteriografia periferica

4. Signor angiografia

Questo è un esame delle arterie con una risonanza magnetica. Mr angiography mostra in dettaglio lo stato dei vasi sanguigni e rende possibile rilevare anche piccoli cambiamenti patologici nella struttura dei vasi sanguigni e dei vasi sanguigni. Questa procedura è prescritta se non è possibile effettuare una diagnosi definitiva dopo scansione duplex o arteriografia (di solito il trattamento è prescritto dopo una di queste procedure).

trattamento

La malattia può essere completamente guarita solo con l'aiuto di vasi protesici. Ma un metodo così radicale è richiesto solo in 3-4 fasi: a 1-2, è sufficiente assumere farmaci che impediscano un'ulteriore deposizione della placca e alleviare i sintomi sgradevoli dell'aterosclerosi.

Trattamento conservativo (farmaci)

Possono fare nelle prime fasi della malattia (primo e secondo). Con l'aiuto di farmaci, è possibile ridurre i sintomi, migliorare la qualità della vita del paziente e prevenire un ulteriore sviluppo della malattia. Il trattamento farmacologico è necessario dopo l'intervento chirurgico. Prendere droghe dovrà costantemente per tutta la vita.

Trattamento chirurgico

L'operazione è prescritta nelle fasi 3 e 4, quando la terapia conservativa non è più efficace.

Il trattamento chirurgico dell'aterosclerosi obliterante può consistere in stenting, bypassare le arterie colpite o sostituirle con protesi artificiali.

Angioplastica e stenting dell'arteria della gamba

L'operazione può essere sia aperta che minimamente invasiva. Gli interventi minimamente invasivi sono più sicuri, ma vengono utilizzati solo se la parte malata dell'arteria è piccola.

Con gangrena o ulcere multiple, viene eseguita l'amputazione. Di solito, tale complicazione si verifica solo nella fase 4 di aterosclerosi. È necessario fare tutto il possibile per curare la malattia prima che sia necessario un trattamento così radicale.

Stile di vita e dieta

Se si assumono solo droghe, ma si continua a vivere nello stesso modo di vivere, il trattamento non avrà l'effetto positivo desiderato.

Prima di tutto, se hai trovato l'eliminazione dell'aterosclerosi dei vasi degli arti inferiori, devi abbandonare le cattive abitudini.

Prima smetti di fumare. La nicotina restringe i vasi sanguigni, causando un ulteriore peggioramento della circolazione sanguigna nelle gambe.

Inoltre non permettere a te stesso di bere spesso e molto. L'alcol contribuisce alla formazione di edema, che già appare a causa di disturbi emodinamici nell'aterosclerosi.

Parte del trattamento è una dieta speciale. Segui le regole del mangiare sano: rifiuti grassi, fritti, affumicati, speziati, dolci, fast food, dolci, bevande gassate. Limitare la quantità di grasso animale. Mangia non più di 20 grammi di burro al giorno (e questo dovrebbe essere un burro di alta qualità, non una margarina o uno spread che contenga grassi trans).

Aggiungi più alimenti alla tua dieta che abbassano i livelli di colesterolo. Ecco una lista di loro:

  • agrumi (pompelmi, limoni, arance);
  • avocado;
  • granate;
  • mele;
  • bacche (mirtilli, fragole, ribes, mirtilli, uva).

Rimedi popolari

Non cercare di sostituire i rimedi tradizionali con i rimedi popolari - questo porterà ad un ulteriore sviluppo della malattia. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con aterosclerosi di grado 3 e superiori - qui sarà impossibile fare a meno dell'intervento chirurgico in qualsiasi modo. Tuttavia, la medicina tradizionale offre molti strumenti che possono essere un eccellente complemento alla terapia tradizionale e rendere il trattamento ancora più efficace.

Prima di utilizzare qualsiasi rimedio popolare consultare il proprio medico, in quanto potrebbero avere controindicazioni.

Rimedi popolari per l'aterosclerosi obliterante dei vasi della gamba:

Aterosclerosi obliterante

Aterosclerosi obliterante - lesione occlusiva-stenotica delle arterie degli arti inferiori, con conseguente insufficienza circolatoria di diversa gravità. L'aterosclerosi obliterante si manifesta con freddezza, intorpidimento dei piedi, claudicatio intermittente, dolore, disturbi trofici. La base per la diagnosi dell'aterosclerosi obliterante è l'angiografia periferica, l'ecografia delle arterie, l'angio-RM e l'angiografia MSCT. Il trattamento conservativo dell'aterosclerosi obliterante viene effettuato da analgesici, antispastici, antiaggreganti. I metodi chirurgici includono protesi, endoarterectomia, tromboembolectomia, angioplastica con palloncino, chirurgia di bypass.

Aterosclerosi obliterante

Aterosclerosi obliterante - una malattia cronica delle arterie periferiche, caratterizzata da una lesione occlusiva e causa di ischemia degli arti inferiori. In cardiologia e chirurgia vascolare, l'aterosclerosi obliterante è considerata la principale forma clinica di aterosclerosi (la terza in frequenza dopo IHD e ischemia cerebrale cronica). L'eliminazione dell'aterosclerosi degli arti inferiori si verifica nel 3-5% dei casi, principalmente negli uomini di età superiore a 40 anni. La lesione occlusiva-stenotica colpisce spesso vasi di grandi dimensioni (aorta, arterie iliache) o arterie di medio calibro (popliteo, tibiale, femorale). Con l'aterosclerosi obliterante delle arterie degli arti superiori, l'arteria succlavia è solitamente colpita.

Cause dell'aterosclerosi obliterante

L'aterosclerosi cancellante è una manifestazione di aterosclerosi sistemica, pertanto la sua insorgenza è associata agli stessi meccanismi eziologici e patogenetici che causano i processi aterosclerotici di qualsiasi altra localizzazione.

Secondo i concetti moderni, la dislipidemia, i cambiamenti nello stato della parete vascolare, il funzionamento alterato dell'apparato recettore, i fattori ereditari (genetici) contribuiscono alla lesione vascolare aterosclerotica. I principali cambiamenti patologici nell'eterosclerosi obliterante colpiscono l'intima delle arterie. Intorno ai fuochi della lipoidosi, il tessuto connettivo cresce e matura, che è accompagnato dalla formazione di placche fibrose, la stratificazione di piastrine e coaguli di fibrina su di essi.

Con alterata circolazione sanguigna e necrosi delle placche, si formano delle cavità riempite con detriti tissutali e masse ateromatose. Quest'ultimo, che si stacca nel lume dell'arteria, può entrare nel flusso sanguigno distale, causando embolia vascolare. La deposizione di sali di calcio in placche fibrose alterate completa la lesione obliterante dei vasi, portando alla loro ostruzione. La stenosi delle arterie per oltre il 70% del diametro normale porta a un cambiamento nella natura e agli indicatori di velocità del flusso sanguigno.

I fattori che predispongono all'insorgere dell'aterosclerosi obliterante sono il fumo, l'assunzione di alcol, l'aumento del colesterolo nel sangue, la predisposizione ereditaria, la mancanza di attività fisica, il sovraccarico di nervi, la menopausa. L'aterosclerosi si sviluppa spesso sullo sfondo di comorbidità esistenti - l'ipertensione, il diabete (macroangiopatia diabetica), l'obesità, l'ipotiroidismo, la tubercolosi, reumatismi. I fattori locali che contribuiscono alla lesione occlusiva stenotica delle arterie includono il congelamento, lesioni alle gambe precedentemente sofferte. In quasi tutti i pazienti con aterosclerosi obliterante si trova l'aterosclerosi del cuore e dei vasi cerebrali.

Classificazione dell'aterosclerosi obliterante

Durante l'eliminazione dell'aterosclerosi degli arti inferiori, si distinguono 4 fasi:

  • 1 - una camminata indolore è possibile per una distanza superiore a 1000 m. Il dolore si verifica solo durante uno sforzo fisico intenso.
  • 2a - camminare indolente a una distanza di 250-1000 m.
  • 2b - camminare indolente a una distanza di 50-250 m.
  • 3 - stadio di ischemia critica. La distanza dal cammino indolore è inferiore a 50 m. Il dolore si verifica anche a riposo e di notte.
  • Disordini trofici a 4 stadi. Sulle zone del tallone e sulle dita ci sono aree di necrosi, che possono in seguito causare cancrena dell'arto.

Data la localizzazione del processo di stenosi occlusiva si distinguono: l'aterosclerosi aorto-iliaca, segmento femoro-popliteo, segmento popliteo-tibiale, malattia arteriosa a più piani. Dalla natura della lesione secernono stenosi e occlusione.

Secondo la prevalenza dell'asterosclerosi obliterante delle arterie femorali e poplitee, ci sono tipi V di lesioni stenotiche occlusive:

  • I - occlusione limitata (segmentale);
  • II - lesione comune dell'arteria femorale superficiale;
  • III - occlusione comune delle arterie femorali superficiali e poplitee; l'area della triforazione dell'arteria poplitea è permeabile;
  • IV - completa obliterazione dell'arteria femorale superficiale e poplitea, obliterazione della forcella dell'arteria poplitea; la pervietà dell'arteria femorale profonda non si rompe;
  • V - lesione occlusiva stenotica del segmento femorale-poplitea e dell'arteria femorale profonda.

Le varianti delle lesioni occlusive stenotiche del segmento popliteo-tibiale nell'aterosclerosi obliterante sono rappresentate dal tipo III:

  • I - obliterazione dell'arteria poplitea nella parte distale e nelle arterie tibiali nelle sezioni iniziali; la pervietà di 1, 2 o 3 arterie della gamba è preservata;
  • II - obliterazione delle arterie della gamba; la parte distale delle arterie poplitea e tibiale è percorribile;
  • III - obliterazione delle arterie poplitea e tibiale; i singoli segmenti delle arterie della gamba e del piede sono percorribili.

Sintomi di aterosclerosi obliterante

Per lungo tempo, l'eliminazione dell'aterosclerosi è asintomatica. In alcuni casi, la sua prima manifestazione clinica è la trombosi acuta o embolia. Tuttavia, di solito la lesione stenopeica occlusiva delle arterie degli arti si sviluppa gradualmente. Le manifestazioni iniziali di aterosclerosi obliterante comprendono chilliness e intorpidimento nei piedi, aumento della sensibilità dei piedi al freddo, "strisciamento", pelle che brucia. Presto ci sono dolori ai muscoli del polpaccio quando si cammina per lunghe distanze, indicando un restringimento dei vasi e una diminuzione dell'afflusso di sangue ai tessuti. Dopo una breve sosta o riposo, il dolore si attenua, consentendo al paziente di riprendere il movimento.

La claudicatio intermittente o la sindrome dell'ischemia periferica è il segno più persistente e precoce dell'aterosclerosi obliterante. In un primo momento, il dolore costringe il paziente a fermarsi solo camminando per una distanza considerevole (1000 mo più), e poi sempre più spesso, ogni 100-50 m. Il rafforzamento della claudicatio intermittente si nota quando si sale o si sale. Nella sindrome di Leriche - cambiamenti aterosclerotici nel segmento aorto-iliaco, il dolore è localizzato nei muscoli dei glutei, delle cosce e della regione lombare. Nel 50% dei pazienti, l'occlusione del segmento dell'aorta iliaca si manifesta per impotenza.

L'ischemia dei tessuti nell'aterosclerosi obliterante è accompagnata da un cambiamento nel colore della pelle degli arti inferiori: all'inizio della malattia, la pelle diventa pallida o avorio; negli ultimi stadi dell'eterosclerosi obliterante, i piedi e le dita dei piedi acquisiscono una colorazione viola-bluastra. C'è un'atrofia del tessuto sottocutaneo, perdita di capelli su gambe e cosce, ipercheratosi, ipertrofia e stratificazione delle unghie. Segni di cancrena minacciosa sono l'insorgenza di ulcere trofiche non cicatrizzanti nel terzo inferiore della gamba o del piede. Il minimo danno (lividi, graffi, abrasioni, calli) dell'arto ischemico può portare allo sviluppo di necrosi cutanea e cancrena.

In generale, lo scenario del corso di aterosclerosi obliterante può svilupparsi in tre modi. Nella forma acuta di aterosclerosi obliterante (14%), l'otturazione del segmento dell'arteria aumenta rapidamente, i disturbi trofici fino alla cancrena si sviluppano rapidamente e rapidamente. I pazienti necessitano di ospedalizzazione urgente e amputazione dell'arto. Approssimativamente al 44% di pazienti la clinica di aterosclerosi obliterante si sviluppa subacuta e procede con esacerbazioni stagionali ricorrenti. In questo caso, viene effettuato un trattamento ospedaliero e ambulatoriale, che consente di rallentare la progressione dell'asterosclerosi obliterante. La forma cronica dell'aterosclerosi obliterante (42%) procede in modo relativamente favorevole: a causa della pervietà ben conservata delle grandi navi e della rete collaterale sviluppata, i disturbi trofici sono assenti per lungo tempo. Con questa opzione clinica, il trattamento ambulatoriale ha un buon effetto terapeutico.

Diagnosi di aterosclerosi obliterante

L'esame diagnostico algoritmo di un paziente sospettato di avere consultazione aterosclerosi comprende un chirurgo vascolare, determinando la pulsazione delle arterie, misurazione della pressione sanguigna con il calcolo dell'indice caviglia-brachiale, UZDG (scansione duplex) arterie periferiche, arteriografie periferico, MDCT angiografia e MR angiografia.

Nell'aterosclerosi obliterante, la pulsazione sotto il sito di occlusione è indebolita o assente e il soffio sistolico si sente sopra le arterie stenotiche. L'arto interessato è generalmente freddo al tatto, più pallido del contrario, con segni pronunciati di atrofia muscolare, nei casi gravi con disturbi trofici.

USDG e DS consentono di determinare la permeabilità arteriosa e il livello di occlusione, per valutare il grado di afflusso di sangue nelle parti distali dell'arto interessato. Con l'aiuto dell'angiografia periferica con aterosclerosi obliterante, si stabiliscono l'estensione e il grado della lesione stenotica occlusiva, la natura dello sviluppo della circolazione collaterale e lo stato del letto arterioso distale. Uno studio tomografico tomografico (angiografia MSCT o MR) conferma i risultati dell'angiografia a contrasto a raggi X.

diagnosi differenziale delle lesioni aterosclerotiche viene eseguita con cancellando endocardite, Malattia di Buerger, malattia di Raynaud e la sindrome, sciatico neurite del nervo, sclerosi multipla Mönckeberg.

Trattamento dell'aterosclerosi obliterante

Quando si scelgono i metodi di trattamento per l'aterosclerosi obliterante, la prevalenza, lo stadio e la natura della malattia sono guidati. Può essere usato droga, fisioterapia, sanatorio, così come il trattamento angiosurgico.

Per rallentare la progressione dei cambiamenti aterosclerotici nelle arterie, è necessario eliminare i fattori di rischio - correzione dell'ipertensione arteriosa, carboidrati e disturbi del metabolismo dei lipidi, smettere di fumare. L'efficacia della terapia vascolare per l'aterosclerosi obliterante dipende dal rispetto di queste misure.

Il trattamento farmacologico è effettuato cancellando i farmaci che riducono l'aterosclerosi aggregazione di eritrociti (infusione reopoliglyukina, destrano, pentossifillina), farmaci antitrombotici (acetilsalicilico-TA), spasmolytics (papaverina, xantinol nicotinato, drotaverine) le vitamine. Analgesici, blocchi perirenali e paravertebrali sono usati per alleviare la sindrome del dolore. In occlusione acuta (embolia o trombosi) mostrato somministrare anticoagulanti (eparina sottocutanea ed endovenosa) e trombolitici (streptochinasi endovenosa, urochinasi).

Da un trattamento non farmaco di arteriosclerosi obliterante trova applicazione ossigenazione iperbarica, fisioterapia (elettroforesi, UHF, magnetico, interferenziale) e balneoterapia (solfuro di idrogeno, conifere, radon, bagnoschiuma, fanghi), ozono, ILIB. Con la formazione di ulcere trofiche sono fasciati con farmaci di azione locale.

Il trattamento chirurgico dell'aterosclerosi di stadio 2-3 può essere eseguito mediante chirurgia endovascolare o a cielo aperto. Metodi Lower rivascolarizzazione degli arti dovrebbe includere la dilatazione / stenting delle arterie colpite, endoarterectomia, tromboembolectomia, chirurgia di bypass (aorto-femorale, l'aorta-iliaco-femorale, iliaco-femorale, femoro-femorale, ascellare-femorale, succlavia, femorale, femore-tibia, shunt femoro-popliteo, ginocchio-bypass), protesi (sostituzione) della nave interessata con protesi sintetica o autovena, profundoplastica, arterializzazione delle vene del piede.

Interventi palliativi per l'eliminazione dell'aterosclerosi vengono eseguiti quando il trattamento chirurgico radicale non è possibile e mirano a migliorare la circolazione collaterale nell'arto interessato. Questi includono la simpatectomia lombare, l'osteotrepanazione rivascolarizzante, la simpatectomia periarteriosa, ecc. Nello stadio 4 dell'aterosclerosi obliterante, l'amputazione degli arti al livello ottimale, tenendo conto dei limiti dei disturbi ischemici, è più spesso indicata.

Previsione e prevenzione dell'aterosclerosi obliterante

L'aterosclerosi obliterante è una malattia grave che occupa il 3 ° posto nella struttura della mortalità per malattia cardiovascolare. Con l'aterosclerosi obliterante, c'è un grande pericolo di sviluppare la cancrena, che richiede un'amputazione elevata. La prognosi della malattia degli arti degli arti è in gran parte determinata dalla presenza di altre forme di aterosclerosi - cerebrale, coronarica. Il decorso dell'aterosclerosi obliterante, di norma, è sfavorevole nelle persone con diabete mellito.

Le misure preventive generali comprendono l'eliminazione dei fattori di rischio per l'aterosclerosi (ipercolesterolemia, obesità, fumo, inattività fisica, ecc.). È estremamente importante prevenire infortuni ai piedi, igiene del piede e prevenzione e indossare scarpe comode. Corsi sistematici di terapia conservativa per l'aterosclerosi obliterante, così come la chirurgia ricostruttiva tempestiva, consentono di salvare l'arto e migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti.

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