Sindrome coronarica acuta: diagnosi e cure di emergenza

La sindrome coronarica acuta (per semplicità, è ridotta - ACS) è una diagnosi di lavoro, che viene utilizzata dai medici di pronto soccorso e ambulanza. Infatti, combina due malattie: angina instabile e vero infarto miocardico.

Cause della sindrome coronarica acuta

La causa principale di ACS era e rimane aterosclerosi. I depositi di colesterolo sotto forma di placche sulle pareti delle arterie coronarie portano ad un restringimento del lume efficace dei vasi sanguigni. La parziale distruzione della capsula della placca provoca una trombosi parietale, che impedisce ancora di più il flusso di sangue al muscolo cardiaco. Una diminuzione del volume di lavoro dell'arteria coronaria di oltre il 75% porta alla comparsa di sintomi di ischemia miocardica. Questo meccanismo spesso sviluppa angina instabile, una forma più favorevole di ACS.

Il secondo meccanismo è il completo distacco della placca e il suo blocco delle arterie coronarie. In questo caso, il flusso sanguigno si arresta completamente e il fenomeno dell'ischemia e della successiva necrosi aumentano rapidamente nel muscolo cardiaco. Si sviluppa un infarto miocardico.

Il terzo meccanismo è l'emergere di un potente spasmo delle arterie coronarie sotto l'influenza delle catecolamine rilasciate in risposta allo stress. Il processo che si verifica in seguito all'assunzione di alcuni medicinali con un effetto vasocostrittore è simile ad esso.

I sintomi della malattia

Il principale sintomo clinico di ACS è il dolore dietro lo sterno, diversificato sia nell'intensità che nella sensazione. Può essere compressivo, pressante, bruciante: queste sono le forme più tipiche di dolore. Provocano un attacco di ischemia, stress, sforzo fisico, stress emotivo, assunzione di determinati farmaci e sostanze stupefacenti (anfetamine, cocaina).

Spesso, il dolore non è localizzato solo dietro lo sterno, ma dà a varie regioni del corpo - collo, braccio sinistro, scapola, schiena, mandibola. Ci sono situazioni in cui il dolore si sente esclusivamente al piano superiore dell'addome, simulando un quadro clinico, ad esempio, di pancreatite acuta. In questo caso, la diagnosi è facilitata da test strumentali e di laboratorio. Tuttavia, la forma addominale dell'ischemia miocardica è ancora la più difficile da diagnosticare.

Il secondo sintomo più comune è la mancanza di respiro. La sua insorgenza è associata a una diminuzione delle funzioni del cuore nel pompare sangue. L'aspetto di questo segno clinico indica un'alta probabilità di insufficienza cardiaca acuta pericolosa per la vita con edema polmonare.

Il terzo sintomo è il verificarsi di varie aritmie. A volte le anomalie del ritmo cardiaco sono l'unico segno di imminente infarto miocardico, che può verificarsi in una forma indolore. In questo caso, vi è anche un alto rischio di complicazioni fatali sotto forma di arresto cardiaco o shock cardiogeno, con conseguente morte del paziente.

Come rilevare ACS

I medici dello stadio preospedaliero sono estremamente limitati negli strumenti diagnostici per la sindrome coronarica acuta. Pertanto, non sono tenuti a fare una diagnosi accurata. L'importante è interpretare correttamente i dati disponibili al momento dell'esame e consegnare il paziente al centro medico più vicino per il rilevamento finale della malattia, l'osservazione e il trattamento.

Un medico o terapeuta di ambulanza esprime sospetto circa ACS in base a:

  • dati storici (che cosa avrebbe potuto essere un sequestro, è stato il primo, quando si è verificato il dolore e come si è sviluppato, è stato accompagnato da dispnea, aritmia e altri segni di ACS, quali farmaci il paziente ha preso prima dell'attacco);
  • dati di ascolto della frequenza cardiaca, numeri di pressione sanguigna;
  • dati di ricerca elettrocardiografica.

Tuttavia, il criterio diagnostico principale è la durata del dolore al petto. Se la sindrome del dolore dura più di 20 minuti, al paziente viene fornita una diagnosi preliminare di SCA. A seconda dei segni ECG, può essere integrato con informazioni sulla presenza o l'assenza di elevazione ST.

Assistenza di emergenza per la sindrome coronarica acuta

Le probabilità di sopravvivenza del paziente sono le più alte, più presto sarà fornita una cura di emergenza nella sindrome coronarica acuta. Anche se successivamente l'ACS si sviluppa in un infarto miocardico, un intervento medico tempestivo limiterà l'area della necrosi e ridurrà gli effetti della malattia.

L'OMS propone il seguente algoritmo per svolgere attività urgenti:

  • il paziente è posto sulla schiena, sbottonandosi i vestiti sul petto;
  • L'elemento più importante del trattamento è l'ossigenoterapia, che promuove la saturazione delle cellule miocardiche con ossigeno in condizioni di ipossia tessutale;
  • la nomina di nitroglicerina sotto la lingua ad intervalli di 5 minuti, tre dosi, tenendo conto delle controindicazioni;
  • somministrare l'aspirina in una dose di 160-325 mg una volta;
  • Gli anticoagulanti vengono iniettati per via sottocutanea - eparina, fondaparinux, fraxiparin, ecc.;
  • Analgesia obbligatoria con morfina in una dose di 10 mg con una singola ripetizione della stessa quantità del farmaco dopo 5-15 minuti, se necessario;
  • Viene indicata la somministrazione orale di uno dei farmaci del gruppo dei beta-bloccanti, tenendo conto delle controindicazioni (bassa pressione sanguigna, bradiaritmia).

Oltre a queste misure, vengono intraprese azioni per eliminare complicazioni, come aritmie, edema polmonare polmonare o edema polmonare già esistente, shock cardiogeno, ecc.

Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente, viene urgentemente ricoverato in un ospedale dove ci sono le condizioni per la trombolisi (distruzione di un coagulo di sangue), e in assenza di accesso a tale struttura medica, a qualsiasi ospedale con un reparto di terapia intensiva o terapia intensiva.

Va ricordato che la vita del paziente dipende dalle cure di emergenza fornite in modo tempestivo nella fase pre-ospedaliera. La pratica mondiale mostra che la maggior parte delle morti per infarto miocardico si verifica prima dell'arrivo di squadre mediche specializzate. Per questo motivo, qualsiasi paziente con malattia coronarica deve essere addestrato a riconoscere i primi segni di sindrome coronarica acuta e le tattiche di auto-aiuto all'inizio di un attacco.

Imparerai a conoscere le tattiche moderne di trattare l'ACS nel programma di modernizzazione della sanità basato su una delle cliniche della Federazione Russa guardando questa video recensione:

Bozbey Gennady, commentatore medico, medico d'urgenza.

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Sindrome coronarica acuta

Varianti cliniche di infarto del miocardio

| Fornire calore e tranquillità. | Dare al paziente nitroglicerina sotto la lingua (1-2 compresse o spray 1-2 dosi), se necessario, ripetere la somministrazione dopo 5 minuti. | Se l'attacco doloroso continua per più di 15 minuti, lasciare che il paziente mastichi 160-325 mg di acido acetilsalicilico. | Trova i farmaci che hai assunto prima, l'ECG che hai sparato prima e mostrali al personale di pronto soccorso. | Non lasciare il paziente incustodito. AZIONI SULLA SFIDA Diagnosi DOMANDE OBBLIGATORIE | Quando è iniziata l'insorgenza del dolore toracico? Quanto ci vuole? | Qual è la natura del dolore? Dove è localizzato e c'è irradiazione? | Ci sono stati tentativi di fermare un attacco con nitroglicerina? Il dolore dipende dalla postura, dalla posizione del corpo, dal movimento e dalla respirazione? (con ischemia miocardica non) | Quali sono le condizioni per il verificarsi del dolore (attività fisica, ansia, raffreddamento, ecc.)? | Sono stati attacchi (dolore o soffocamento) durante l'esercizio (camminare), si sono fermati, per quanto tempo sono durati (in minuti), come hanno reagito alla nitroglicerina? (La presenza di angina pectoris rende molto probabile l'ipotesi di una sindrome coronarica acuta) Il presente attacco assomiglia alle sensazioni emerse durante l'esercizio della localizzazione o la natura del dolore? | Frequentemente aumentato, i dolori si sono intensificati ultimamente? È cambiata la tolleranza di carico, è aumentata la necessità di nitrati? | Esistono fattori di rischio per le malattie cardiovascolari: fumo, ipertensione arteriosa, diabete mellito, ipercolesterolo o trigliceridemia? (I fattori di rischio fanno poco per aiutare a diagnosticare l'infarto del miocardio, tuttavia aumentano il rischio di complicanze e / o morte.) ISPEZIONE E ESAME FISICO | Valutazione delle condizioni generali e delle funzioni vitali: coscienza, respirazione e circolazione sanguigna. Valutazione visiva: pelle pallida, alta umidità, chiarire la presenza di gonfiore delle vene cervicali - un sintomo sfavorevole prognostico. | Studio del polso (corretto, errato), conteggio delle risorse umane (tachicardia, bradicardia). | Calcolo NPV: dispnea progressiva - un sintomo prognosticamente sfavorevole. Misurazione della pressione arteriosa in entrambe le mani: ipotensione - un sintomo prognosticamente sfavorevole. | Percussione: la presenza di un aumento dei limiti di ottusità cardiaca relativa (cardiomegalia). | Palpazione (non modifica l'intensità del dolore): valutazione dell'impulso apicale, sua localizzazione. | Auscultazione del cuore e dei vasi sanguigni (valutazione dei toni, presenza di rumore): | presenza di III suoni cardiaci o presenza di suoni cardiaci IV; | L'emergere di nuovo rumore nel cuore o il rafforzamento del precedente esistente. Auscultazione dei polmoni: rantoli umidi - un sintomo prognosticamente sfavorevole. Va tenuto presente che in molti casi un esame fisico non rivela anomalie. RICERCA STRUMENTALE | Registrazione ECG in 12 lead. Criteri ECG per l'infarto miocardico :?

: segmento ST arcuato che si gonfia verso l'alto, si fonde con un'onda T positiva o rotola su un'onda T negativa (possibile depressione arcuata del segmento ST di un convesso verso il basso).

: l'aspetto nella dinamica di un polo simmetrico negativo T.

Necrosi macrofocale o transmurale

: l'aspetto di un'onda Q patologica e una diminuzione dell'ampiezza dell'onda R o la scomparsa dell'onda R e la formazione di QS.

? Un segno indiretto di infarto del miocardio, che non consente di determinare la fase e la profondità del processo, è il blocco acuto delle gambe del suo fascio (di solito la sinistra). | Nella sindrome coronarica acuta, viene effettuato uno studio del livello dei biomarker infarto miocardico (troponina, fosfochinasi CF-creatina, mioglobina). Nelle condizioni dell'SMP, è possibile utilizzare kit per la diagnosi rapida di livelli aumentati di troponina nel sangue. La troponina è una proteina contrattile dei cardiomiociti e normalmente non viene rilevata nel sangue. Il risultato positivo dello studio del livello di troponina mediante il metodo espresso conferma infarto del miocardio, ma va ricordato che il livello di troponina può anche aumentare in altre condizioni (ad esempio, PATE). Un risultato negativo non esclude questa diagnosi, perché la troponina è registrata nel sangue solo poche ore dopo l'insorgenza dell'ischemia. Pertanto, lo studio della troponina deve essere ripetuto dopo 6-8 ore in ospedale e, se il livello è di nuovo normale, si verifica un'angina instabile. Nei casi dubbi, non perdere tempo a confermare la diagnosi e somministrare la terapia della sindrome coronarica acuta. Trattamento больн Posizione del paziente: supina con la testa leggermente sollevata. | Nitroglicerina sotto la lingua in compresse (0,5-1 mg), aerosol o spray (0,4-0,8 mg o 1-2 dosi) per alleviare il cuore e alleviare il dolore. Se necessario, e un livello normale di pressione sanguigna - una ripetizione di ogni 5-10 minuti. | Acido acetilsalicilico (se il paziente non l'ha assunto da solo prima dell'arrivo del SMP), masticare 160-325 mg. Il farmaco viene rapidamente e completamente assorbito, dopo 30 minuti, raggiunge un massimo effetto, inibisce l'aggregazione piastrinica e ha un effetto analgesico, riduce la mortalità nell'infarto miocardico. Controindicazioni: ipersensibilità, lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale nella fase acuta, sanguinamento gastrointestinale, dissezione aortica, diatesi emorragica, asma aspirina, ipertensione portale, gravidanza (I e III trimestri). | Ossigenoterapia - l'inalazione di ossigeno umidificato viene effettuata utilizzando una maschera o un catetere nasale alla velocità di 3-5 l / min. | Per il sollievo dal dolore, è indicato l'uso di analgesici narcotici. ? Morfina 1 ml di una soluzione all'1% diluita in 20 ml di una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio (1 ml della soluzione ottenuta contiene 0,5 mg della sostanza attiva) e iniettata in / in 4-10 ml (o 2-5 mg) ogni 5 -15 min prima dell'eliminazione del dolore e della mancanza di respiro, o fino alla comparsa di effetti collaterali (ipotensione, depressione respiratoria, vomito). Dose totale? Nitroglicerina - 10 ml di una soluzione allo 0,1% vengono diluiti in 100 ml di una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio (concentrazione 100 mg / ml) e iniettati in / in una flebo sotto il controllo costante della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Quando si utilizza un dispensatore automatico, la velocità di iniezione iniziale è 5-10 μg / min; in assenza di un dispensatore, la velocità iniziale è di 2-4 gocce al minuto, che può essere gradualmente aumentata fino a una velocità massima di 30 gocce al minuto (o 3 ml / min).

Fase 2 Valutare la presenza di controindicazioni per la trombolisi Pressione arteriosa sistolica> 180 mm Hg. Pressione arteriosa diastolica> 110 mm Hg Dissezione aortica sospetta (differenza della pressione arteriosa in entrambe le mani> 15 mmHg) Ictus o neoplasia intracranica Lesione cerebrale traumatica durante i precedenti 3 mesi Lesioni o interventi chirurgici (inclusa correzione laser oftalmologica) durante le precedenti 6 settimane Sanguinamento interno Esacerbazione dell'ulcera peptica Retinopatia emorragica diabetica o altri danni agli occhi emorragici Diatesi emorragica o anticoagulante Gravidanza Grave malattia somatica (in particolare, grave violazione del fegato, dei reni, della malattia neoplastica allo stadio terminale) La trombolisi è controindicata se la risposta a uno qualsiasi degli articoli è "Sì" Fig. 3-7.

Algoritmo per decidere sulla condotta della trombolisi

. immettere eparina di sodio 60 mg / kg (massimo 4000 UI). L'efficacia alopatica è paragonabile alla streptochinasi. L'uso di alteplazy è consigliabile nei pazienti che hanno usato streptochinasi in passato. L'efficacia della terapia trombolitica viene valutata riducendo il segmento ST al 50% dell'innalzamento iniziale entro 1,5 ore e la comparsa di disturbi del ritmo di riperfusione (ritmo idioventricolare accelerato, extrasistole ventricolare, ecc.) (Fig. 3-8).

Complicazioni della terapia trombolitica | Ipotensione durante l'infusione - sollevare le gambe del paziente, ridurre la velocità di infusione. Reazione allergica (in genere a streptochinasi) - prednisone 90-150 mg bolo i / v, con shock anafilattico - epinefrina 0,5-1 ml di soluzione allo 0,1% v / m. | Sanguinamento dai siti di puntura: premere il sito della puntura per 10 minuti. Emorragia incontrollata - interrompere l'introduzione di trombolitica, trasfusione di liquidi, è accettabile l'uso di acido aminocaproico 100 ml di 5% di p-ra in / in flebo per 60 minuti. Ricorrenza della sindrome del dolore - nitroglicerina in / in flebo. Reperfusione aritmie - trattamento come per i disturbi del ritmo e della conduzione di un'altra eziologia - se necessario, rianimazione cardiopolmonare, cardioversione, ecc. Sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST o infarto del miocardio con elevazione a 8 segmenti quando è impossibile eseguire la terapia trombolitica Per prevenire la diffusione di un trombo esistente e la formazione di nuovi trombi, vengono utilizzati anticoagulanti. Ricorda che gli anticoagulanti contro una crisi ipertensiva sono controindicati. | Eparina di sodio - un bolo di 60 UI / kg (4000-5000 ME). L'azione si sviluppa in pochi minuti dopo la somministrazione per via endovenosa, dura 4-5 ore Possibili effetti collaterali: reazioni allergiche, sensazione di calore nella pianta dei piedi, dolore e cianosi delle estremità, trombocitopenia, sanguinamento e sanguinamento. Controindicazioni: ipersensibilità, sanguinamento, lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale, ipertensione arteriosa grave, malattie manifestate da un aumento del sanguinamento (emofilia, trombocitopenia, ecc.), Varici esofagee, insufficienza renale cronica, recenti interventi chirurgici agli occhi, cervello, prostata ghiandola, fegato e vie biliari, lo stato dopo la puntura del midollo spinale. Viene usato con cautela nelle persone che soffrono di allergie polivalenti e durante la gravidanza. Le eparine a basso peso molecolare, che hanno effetti anticoagulanti e antitrombotici, hanno una minore incidenza di gravi effetti collaterali e sono facili da usare, sono considerate un'alternativa appropriata all'eparina non frazionata. | Nadroparina calcio (Fraxiparin *) - s / c, dose 100 UI / kg (che corrisponde a 45-55 kg 0,4-0,5 ml; 55-70 kg -0,5-0,6 ml; 70 -80 kg - 0,60,7 ml; 80-100 kg - 0,8 ml; oltre 100 kg - 0,9 ml). Durante l'iniezione del contenuto di una siringa monodose nel tessuto sottocutaneo dell'addome, il paziente deve sdraiarsi. L'ago viene inserito verticalmente su tutta la sua lunghezza nello spessore della pelle, bloccato nella piega tra il pollice e l'indice. La piega cutanea non si raddrizza fino alla fine dell'iniezione. Dopo l'iniezione, il sito di iniezione non può essere sfregato. Controindicazioni - vedi sopra "Eparina sodica". Per ridurre la necessità di miocardio in ossigeno, per ridurre l'area di infarto del miocardio, viene mostrato l'uso di β-bloccanti. La nomina di bloccanti adrenergici nelle prime ore e il loro successivo uso a lungo termine riduce il rischio di morte. | Propranololo (bloccante p-adrenergico non selettivo) - nel / nel getto, somministrato lentamente 0,5-1 mg, è possibile ripetere la stessa dose in 3-5 minuti per raggiungere una frequenza cardiaca di 60 al minuto sotto il controllo della pressione sanguigna e dell'ECG. Controindicato nell'ipotensione arteriosa (CAD (shock cardiogenico: visopressori (catecolamine). | Edema polmonare: conferire al paziente una posizione elevata, disidratazione - diuretici, secondo le indicazioni dei vasopressori. Disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione: con emodinamica instabile - cardioversora - amiodarone, nella bradiaritmia - atropina in / in. | Vomito e nausea: metoclopramide INDICAZIONI PER L'OSPITALIZZAZIONE L'infarto miocardico o la sindrome coronarica acuta è un'indicazione rigorosa per il ricovero in ospedale divisione della terapia intensiva o cardio-rianimazione Il trasporto viene eseguito su una barella con una testa leggermente rialzata. (Analgin * [INN: Metamizole sodium]) con un farmaco antistaminico (Dimedrol "[INN: Diphenhydramine]). | L'introduzione di farmaci nella / m, perché rende impossibile successivamente condurre la fibrinolisi e contribuisce a falsi risultati dello studio del livello di creatina fosfochinasi. | Uso di antispasmodici miotropici. | Uso di atropina per la prevenzione degli effetti vagomimetici della morfina. | Amministrazione profilattica della lidocaina. | Uso di dipiridamolo, aspartato di potassio e magnesio. METODI DI APPLICAZIONE E DOSI DI MEDICINALI ALLA STENOCARDIA NELLA FASE DI SMP | Nitroglicerina (ad esempio, nitrocor), compresse da 0,5 e 1 mg, aerosol da 0,4 mg in 1 dose.? Bambini: controindicato. La sicurezza di utilizzo non è stata stabilita. Adulti: sublinguale 0,5-1 mg in compresse o inalazione sublinguale 0,4-0,8 mg (1-2 dosi). Se necessario, ripetere dopo 5 minuti. | Nitroglicerina (nitroglicerina), 0,1% p R in fiale da 10 ml (1 mg / ml). ? Bambini: controindicato. La sicurezza non è stata stabilita. ? Adulti: in / in flebo - 10 ml di 0,1% p-ra diluito in 100 ml di cloruro di sodio p-ra 0,9%, la velocità di introduzione di 5-10 μg / min (2-4 gocce al minuto) sotto controllo costante della pressione sanguigna e frequenza cardiaca. La velocità di somministrazione può essere aumentata gradualmente fino a un massimo di 30 gocce al minuto (o 3-4 ml / min). | Compresse di acido acetilsalicilico (aspirina *) da 50, 100, 300 e 500 mg. ? Bambini: controindicati a 15 anni. La sicurezza non è stata stabilita. ? Adulti: 100-300 mg al giorno. Propranololo (ad esempio, anaprilina *, obzidan *) soluzione allo 0,1% in fiale da 5 ml (1 mg / ml).

Algoritmo di emergenza per la sindrome coronarica acuta

. ? Bambini: l'uso non è controindicato. La sicurezza e l'efficacia nei bambini non sono state determinate. ? Adulti: lentamente, 0,5-1 mg (0,5-1 ml) vengono iniettati lentamente. | Morfina (morfina cloridrato ") soluzione all'1% in fiale da 1 ml (10 mg / ml)." Bambini: sotto i 2 anni di età sono più sensibili all'effetto inibitorio della morfina sul centro respiratorio. "Adulti: 1 ml diluito in 20 ml 0, 9% della soluzione di cloruro di sodio e iniettato in / in 4-10 ml ogni 5-15 minuti per eliminare il dolore e la mancanza di respiro, o fino a comparsa degli effetti collaterali (ipotensione arteriosa, depressione respiratoria, vomito). Streptochinasi (streptasi *), un liofilizzato per la preparazione di una soluzione per infusione in fiale da 1,5 milioni di ME. Bambini: 1-10 mila UI / kg i.v. in una flebo per 20-30 minuti, seguiti da infusione a lungo termine di 1 000. MEDGGH). Adulti: 1,5 milioni di ME sono introdotti in / in per 60 minuti. | Alteplaza (actilize *) - liofilizzato per preparare la soluzione per infusioni in flaconcini da 50 mg.? Bambini: non controindicati Adulti: bolo IV da 15 mg, quindi 0,75 mg / kg (massimo 50 mg) per 30 minuti, quindi 0,5 mg / kg (massimo 35 mg) per 60 minuti. | Eparina sodica (ad esempio, eparina ") 5 mila IU / ml in fiale da 5 ml. ? Bambini: non controindicati ? Adulti: in / in 5 mila ME. | Nadroparina calcio (fraksiparin *) 9,5 migliaia di ME (anti-Xa) / ml, siringhe monodose, 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 e 1,0 ml. ? Bambini: non controindicati ? Adulti: sc, dose di 100 UI / kg. A seconda del peso corporeo: | 45-55 kg - 0,4-0,5 ml; | 55-70 kg - 0,5-0,6 ml; | 70-80 kg - 0,6-0,7 ml; | 80-100 kg - 0,8 ml; e più di 100 kg - 0,9 ml.

Algorithm 15 "Sindrome coronarica acuta"

diagnostica

Storia: fattori di rischio o segni clinici di malattia coronarica. L'apparizione per la prima volta o un cambiamento nel solito dolore anginoso.

In angina instabile, prima occorrenza di attacchi anginosi frequenti o gravi (o equivalenti), peggioramento del decorso dell'angina precedente, ripresa o comparsa di angina nei primi 14 giorni di infarto miocardico. Particolarmente pericoloso è la prima occorrenza di dolore anginoso a riposo.

Con stato anginoso infarto miocardico, meno altre opzioni per l'insorgenza della malattia: asmatico (asma cardiaco, edema polmonare), aritmico (svenimento, morte improvvisa, sindrome MAC), cerebrovascolare (sintomi neurologici acuti), addominale (dolore all'epigastrio, nausea, vomito), oligosintomatico (debolezza, sensazione vaga nel petto).

Nelle prime ore della malattia, i cambiamenti sull'ECG possono essere assenti o incerti, in alcuni casi il segmento ST è registrato in due o più derivazioni adiacenti o blocco acuto (presumibilmente acuto) della gamba sinistra del fascio di His con la formazione di un'onda Q patologica in futuro.

A poche ore dall'esordio della malattia, i marcatori biochimici positivi della necrosi miocardica (in particolare, un test della troponina positivo).

Le principali direzioni della diagnosi differenziale

In angina instabile nella maggior parte dei casi - con cardialgia, dolore extracardiaco, raramente con embolia polmonare, malattie acute degli organi addominali (pancreatite, ecc.).

Con infarto miocardico nella maggior parte dei casi con angina instabile, cardialgia. dolore extracardiaco, embolia polmonare, malattie acute degli organi addominali (principalmente pancreatite), a volte con aneurisma dell'aorta sezionante, pneumotorace spontaneo.

Per fornire assistenza di emergenza (soprattutto nelle prime ore della malattia o in caso di complicanze), è indicata la cateterizzazione della vena periferica, che dovrebbe essere garantita per la rianimazione cardiopolmonare.

I medici specialisti di ambulatori cardiologici con ulteriori indicazioni (dolore anginoso persistente o ricorrente, ipertensione arteriosa) e a condizione che l'emodinamica e il ritmo cardiaco siano monitorati, possono iniziare il trattamento con bloccanti β-adrenergici per via endovenosa: propranololo (di nuovo 1 mg dopo 3 -5 minuti per ottenere un effetto clinico, ma non più di 6-8 mg) o metoprololo (ancora 5 mg in 5-10 minuti prima dell'effetto, ma non più di 15 mg).

Per l'intervento invasivo (dilatazione del palloncino, stenting), ospedalizzare i pazienti con un tempo di trasporto minimo.

Per eseguire la terapia trombolitica per infarto del miocardio con elevazione del tratto ST (nei primi 6 e nel dolore ricorrente, fino a 12 ore dall'esordio della malattia)

  • contattare il centro di consulenza GSSMP per includere il paziente nel registro;
  • ottenere il consenso informato del paziente;
  • valutare controindicazioni;
  • inserire il farmaco trombolitico in conformità con le istruzioni per il suo uso.

Come riconoscere e cosa fare in caso di sindrome coronarica acuta

Quando il dolore appare dietro lo sterno, non rimosso dalla nitroglicerina e accompagnato da debolezza, sudorazione, vertigini e altre sensazioni spiacevoli, al paziente viene diagnosticata la sindrome coronarica acuta (ACS). Dopo ulteriori esami, viene diagnosticato un infarto miocardico o stenocardia instabile - "stato pre-infarto".

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Cos'è un

L'ACS non è una diagnosi, ma solo una conclusione preliminare. Ti permette di iniziare a fornire cure per la sindrome coronarica acuta. Con un esito favorevole, un attacco di cuore non si svilupperà e l'esacerbazione di IHD si concluderà senza la morte del muscolo cardiaco.

Il termine ACS è usato solo nelle prime ore della malattia, quando non è ancora chiaro se il paziente abbia o meno un attacco di cuore. Dopo un'ulteriore diagnosi sullo sfondo della terapia intensiva simultanea, la diagnosi è chiarita.

Possibili esiti di ACS:

  • infarto miocardico con innalzamento del tratto ST sull'ECG;
  • infarto miocardico senza elevazione della ST;
  • infarto miocardico diagnosticato in un secondo momento per altri motivi;
  • angina instabile.

La ragione per lo sviluppo della patologia

La causa di ACS è una combinazione di fattori esterni e interni. Per esterni includono il fumo, il grasso in eccesso nel cibo, lo stress costante e la bassa attività fisica. Interno: malattie che aumentano la probabilità di malattie cardiache:

  • gravato da eredità IHD;
  • aterosclerosi;
  • alta pressione;
  • diabete mellito;
  • l'obesità.

L'ACS è una forma di malattia ischemica, cioè una manifestazione di aterosclerosi dei vasi coronarici. Il più delle volte è causato dalla presenza di accumuli di grasso nella parete arteriosa (placca aterosclerotica). Si rompe, bloccando l'arteria o si forma un trombo protettivo sulla sua superficie, bloccando anche il flusso sanguigno. I livelli costantemente elevati di adrenalina, un ormone dello stress, portano anche a un restringimento delle arterie.

Il meccanismo di sviluppo di ACS

patogenesi

La diagnosi della sindrome coronarica acuta è impossibile senza capire come si presenta.

Cause esterne ed interne di malattia coronarica portano alla formazione di placche aterosclerotiche nelle pareti dei vasi coronarici. Un ruolo speciale qui è giocato dalla risposta infiammatoria - una reazione protettiva della parete vascolare, finalizzata al suo restauro. Pertanto, intorno all'accumulo di cellule adipose si accumulano, emettono sostanze chimiche speciali. Queste sostanze attirano le piastrine - le cellule responsabili della coagulazione del sangue.

Quando la trombosi o il blocco critico della nave, o quando la placca si rompe, il flusso sanguigno attraverso l'arteria coronaria diminuisce bruscamente. Ciascuna di queste navi fornisce una parte separata del miocardio - setto interventricolare, apice, parete laterale o posteriore, ventricolo destro. A riposo, la quantità di sangue che passa attraverso l'area ristretta può essere ancora sufficiente per nutrire il cuore.

Quando si verifica il carico, aumento della frequenza cardiaca. Le cellule del miocardio lavorano più attivamente e mancano già della piccola quantità di ossigeno che viene erogata attraverso l'arteria ristretta. I miocardiociti iniziano a soffrire di fame di ossigeno. Il processo di normale "combustione" di prodotti nutritivi con la formazione di energia viene interrotto. Subossidate, cioè sostanze "incombuste" sono velenose e danneggiano la membrana cellulare.

Quindi c'è ACS, accompagnato da un dolore toracico prolungato. Questo è un "segnale cardiaco" sul grave disagio e sulla necessità di un urgente riposo e ripristino del flusso sanguigno. Questi sono segni di angina instabile. Con la completa cessazione del flusso sanguigno, le cellule del cuore muoiono - si sviluppa un attacco di cuore.

sintomi

Ogni paziente con IHD dovrebbe conoscere i sintomi di questa condizione minacciosa. L'assistenza tempestiva per la sindrome coronarica acuta non solo previene l'infarto del miocardio, ma può anche salvare la vita del paziente.

I segni di ACS includono sintomi di angina instabile e infarto:

  • dolore al petto: premendo, comprimendo, non passando dopo aver assunto 3 compresse di nitroglicerina con un intervallo di 5 minuti, per più di 20 minuti;
  • diffondere, cioè, l'irradiazione del dolore nel gomito sinistro, nella spalla, nella mascella, nello stomaco, raramente - a destra;
  • paura della morte, ansia, soffocamento;
  • sudore freddo, diminuzione della pressione, perdita di coscienza;
  • forte dolore addominale persistente;
  • un aumento degli attacchi di angina entro 2 settimane;
  • un aumento del numero di compresse di nitroglicerina assunte;
  • dolori al petto che sono comparsi nei primi 2 mesi dopo un infarto.

Quando questi sintomi non hanno bisogno di perdere forza e tempo per andare in clinica, è urgentemente necessario chiamare un'ambulanza.

diagnostica

Il riconoscimento di ACS si basa su sintomi tipici. Per chiarire la sua versione, vengono utilizzati i seguenti metodi diagnostici:

Sull'ECG con ACS, vi è un aumento o una depressione al di sotto dell'isoline del segmento ST in diverse derivazioni che indicano l'arteria interessata. Anche un segno di ACS è considerato come un blocco del fascio di sinistra di His.

Sindrome coronarica acuta con elevazione ST

Tuttavia, anche una normale immagine dell'ECG non esclude un attacco di cuore. In casi dubbi, è necessario uno studio biochimico.

Le sostanze speciali, i troponini T e I, sono i più sensibili al danno miocardico e sono determinati in quasi tutti i laboratori. Le troponine possono aumentare in altre condizioni:

  • dissezione dell'aneurisma aortico;
  • insufficienza respiratoria o anemia;
  • miocardite o lesione del cuore;
  • sepsi;
  • ictus e molti altri.

Tuttavia, i sintomi clinici di queste malattie aiutano a fare correttamente la diagnosi.

Il livello di troponine nell'attacco cardiaco aumenta dopo 6 ore, il suo massimo si nota in un giorno e la normalizzazione si verifica dopo 2 settimane.

Con angina instabile, troponina negativa, cioè, non sono nel sangue.

trattamento

Al fine di decidere il trattamento corretto per la sindrome coronarica acuta, l'operatore sanitario ha 10 minuti.

Tutti i pazienti devono essere ricoverati in un grande ospedale, dove c'è la possibilità di angiografia urgente e intervento chirurgico.

L'eccezione è rappresentata da alcuni pazienti senza elevazione del tratto ST su un elettrocardiogramma che possono essere ospedalizzati in ospedali regolari:

  • età oltre 75 anni;
  • dolore a riposo con alterazioni dell'ECG intermittenti;
  • angina con una durata inferiore a 20 minuti, spontaneamente o dopo assunzione di nitroglicerina;
  • aterosclerosi delle arterie cerebrali o periferiche;
  • precedente infarto, angioplastica coronarica percutanea (ICA) o intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie (CABG);
  • diabete mellito;
  • grave insufficienza renale;
  • sospetto di ACS senza prove sufficienti.

Il trattamento di emergenza per la sindrome coronarica acuta è antidolorifico con analgesici narcotici e assunzione di aspirina in associazione con clopidogrel. Entro un'ora, è necessario eseguire un PCI in un ospedale specializzato.

Se ciò non è possibile, la terapia fibrinolitica viene eseguita per i primi 30 minuti dopo che il paziente è stato rilevato, e in ogni caso viene trasportato all'istituto per un intervento chirurgico. Se il trombo è stato dissolto con successo, l'operazione può essere posticipata per un giorno.

Attività di emergenza per ACS

Se dopo i primi sintomi della malattia è passato più di un giorno e le condizioni del paziente sono stabili, non è raccomandato un trattamento così aggressivo della sindrome coronarica acuta. Viene data un'angiografia coronarica e, durante un mese, se necessario, possono eseguire l'ICA.

Dopo l'intervento chirurgico, sono prescritti i seguenti farmaci:

  • eparina frazionata;
  • nitrati;
  • beta-bloccanti;
  • Iapf o sartana;
  • antagonisti dei recettori mineralcorticoidi;
  • statine;
  • inibitori della pompa protonica per la prevenzione del sanguinamento gastrico.

Per ciò che costituisce ACS, sintomi, diagnosi e trattamento, guarda questo video:

reinserimento

Il paziente è in ospedale per un massimo di 3 giorni nel reparto di terapia intensiva e altri 7-9 giorni nel reparto di cardiologia. Con una condizione stabile e senza complicazioni, il paziente può essere dimesso dal 6 ° al 7 ° giorno dopo il ricovero.

L'osservazione nella clinica tiene un cardiologo per un anno, e poi in assenza di dolore toracico e mancanza di respiro - il terapeuta. Prove regolarmente prescritte per il colesterolo, condurre un ECG, fare un test di stress. Se necessario, eseguire l'angiografia coronarica e il trattamento chirurgico della malattia coronarica.

Se una persona ha sofferto di sindrome coronarica acuta, le raccomandazioni del medico dovrebbero essere le seguenti:

  • non fumare o essere esposti al fumo di tabacco;
  • nella dieta seguire una dieta vegetale con cereali integrali e una moderata quantità di latticini a basso contenuto di grassi e carne magra;
  • esercitare regolarmente su un programma individuale;
  • controllare i livelli di colesterolo e assumere farmaci ipolipemizzanti;
  • misurare la pressione sanguigna ogni giorno e mantenerla normale;
  • mantenere un peso normale;
  • imparare ad affrontare lo stress, evitare situazioni di eccitazione e ansia;
  • bere alcol il meno possibile.

Queste misure riducono il rischio di angina severa ricorrente e infarto del miocardio.

La sindrome coronarica acuta è un complesso di segni che indicano un'improvvisa cessazione del flusso sanguigno al muscolo cardiaco. Se le cellule del miocardio muoiono, si verifica un attacco di cuore. Anche se i miocardiociti mantengono la loro funzione, l'ACS porta a una disfunzione del cuore e aumenta il rischio di infarto.

ACS è accompagnato da intenso dolore al petto. Ciò richiede cure mediche urgenti, diagnosi tempestive e trattamento adeguato. Lo scopo di questa terapia è di ripristinare l'apporto di sangue al miocardio e prevenire l'infarto e altre complicanze.

L'insufficienza coronarica di solito non viene rilevata immediatamente. Le ragioni della sua comparsa sono nel modo di vivere e nella presenza di malattie associate. I sintomi assomigliano all'angina. Succede improvvisamente, acuto, relativo. La diagnosi della sindrome e la selezione degli strumenti dipende dal tipo.

Sotto l'influenza di fattori esterni può verificarsi lo stato preinfarto. I sintomi sono simili nelle donne e negli uomini e può essere difficile riconoscerli a causa della localizzazione del dolore. Come rimuovere un attacco, quanto dura? Il medico alla reception esaminerà le indicazioni sull'ECG, prescriverà un trattamento e parlerà anche delle conseguenze.

Una funzione importante è giocata dalla circolazione coronarica. Le sue caratteristiche, un modello di movimento su scala ridotta, i vasi sanguigni, la fisiologia e la regolazione sono studiati dai cardiologi per i problemi sospetti.

Se è comparsa un'angina instabile, i cui sintomi possono essere notati anche a riposo, è urgente iniziare il trattamento, altrimenti potrebbe diventare progressivo e portare ad un infarto. Quali sono i segni della malattia? Cosa mostrerà l'ECG? Come dare il primo soccorso?

I punti principali per alleviare l'angina sono prendere nitroglicerina e riposare. Tuttavia, con alta pressione o bassa ci sono sfumature. Quali farmaci rimuovono rapidamente l'attacco a casa?

Le compresse di Cardicet sono utilizzate per la malattia coronarica e per l'insufficienza cardiaca. Indicazioni per l'uso possono essere vari tipi di angina. Il dosaggio del farmaco cardiaco viene scelto individualmente dal medico.

Sfortunatamente, le statistiche sono deludenti: la morte improvvisa delle coronarie colpisce 30 persone su un milione al giorno. È estremamente importante conoscere le cause dello sviluppo dell'insufficienza coronarica. Se ha superato il paziente, le cure di emergenza saranno efficaci solo nella prima ora.

Per la prima volta, l'angina pectoris vasospastica di Prinzmetal fu iniziata nel 1959. I suoi sintomi si manifestano soprattutto nelle prime ore del mattino, a riposo. Diagnostica affidabile: indicatori ECG e cardiografia. Il trattamento è lungo, la prognosi dipende dal paziente.

Molto spesso, la sindrome di Kawasaki può essere trovata nei bambini giapponesi. Le cause dello sviluppo non sono completamente comprese, sono considerate una malattia autoimmune. Sintomi - febbre prolungata, eruzione cutanea, infiammazione dei linfonodi. Il trattamento prevede l'introduzione di immunoglobulina.

Sindrome coronarica acuta

La sindrome coronarica acuta è qualsiasi gruppo di segni o sintomi clinici che suggeriscono infarto del miocardio (morte di cellule muscolari cardiache dovuta a insufficiente apporto di sangue in quest'area) o angina instabile (una variante di ischemia miocardica acuta, la cui gravità e durata è insufficiente per lo sviluppo di infarto miocardico).

Il termine "sidro coronarico acuto" viene solitamente utilizzato in quella fase di IHD acuto, quando mancano ancora dati o non è possibile ottenere dati che permettano di diagnosticare accuratamente una di queste condizioni (N. A. Gratsinsky, 2000). In particolare, in questa fase da tempo non è possibile ottenere dati chiari a favore della presenza o dell'assenza di segni di necrosi miocardica.

Quindi, il termine "sindrome coronarica acuta" è una diagnosi preliminare, che denota le condizioni del paziente al momento del ricovero o nelle prime ore dopo il ricovero in ospedale. Nel corso del tempo, il monitoraggio delle condizioni del paziente, l'analisi dei risultati di test elettrocardiografici e di laboratorio ripetuti ci consentirà di stabilire esattamente ciò che sta alla base della sindrome coronarica acuta: lo sviluppo di infarto miocardico o angina instabile.

L'introduzione nella pratica clinica del termine "sindrome coronarica acuta" è ragionevole e opportuna. Questo è spiegato, in primo luogo, dalla patogenesi comune di varie forme di sindrome coronarica acuta; in secondo luogo, la frequente mancanza di capacità di distinguere rapidamente tra queste forme cliniche; in terzo luogo, la necessità di seguire determinati algoritmi di misure terapeutiche, a seconda delle caratteristiche dell'ECG (sindrome coronarica acuta con o senza elevazione dell'intervallo ST).

I fattori che contribuiscono alla comparsa della sindrome coronarica acuta includono:

colesterolo alto nel sangue - una grande quantità di lipoproteine ​​a bassa densità (LDL) si accumula nel corpo, mentre il livello di lipoproteine ​​ad alta densità (HDL) diminuisce;

abuso di tabacco (fumo di tabacco in qualsiasi forma (sigarette, sigari, pipe), tabacco da masticare);

mancanza di regolare attività fisica, stile di vita sedentario;

consumo eccessivo di cibi grassi;

frequente stress psico-emotivo;

genere maschile (gli uomini sono più spesso malati delle donne);

vecchiaia (il rischio di ammalarsi aumenta con l'età, soprattutto dopo 40 anni).

Cause della sindrome coronarica acuta

La causa immediata dello sviluppo della sindrome coronarica acuta è l'ischemia miocardica acuta, che si origina a causa dell'incongruenza tra l'apporto di ossigeno e la necessità di esso nel miocardio. La base morfologica di questa discrepanza è più spesso la lesione aterosclerotica delle arterie coronarie con rottura o scissione della placca aterosclerotica, la formazione di un coagulo di sangue e un aumento nell'aggregazione piastrinica nell'arteria coronaria.

Sono i processi trombotici sul sito di un difetto nella superficie di una placca aterosclerotica dell'arteria coronaria che funge da base morfologica per tutti i tipi di sindrome coronarica acuta.

Lo sviluppo di una o di un'altra variante della forma acuta di cardiopatia coronarica è determinata principalmente dal grado, dalla durata e dalla struttura associata del restringimento trombotico dell'arteria coronaria. Quindi, nella fase di angina instabile, il trombo è prevalentemente piastrinico - "bianco". Nella fase di infarto del miocardio, è più fibrina - "rosso".

Tali condizioni come ipertensione arteriosa, tachiaritmia, ipertermia, ipertiroidismo, intossicazione, anemia, ecc. portare ad un aumento della richiesta di ossigeno per il cuore e una diminuzione della fornitura di ossigeno, che può provocare o aggravare l'ischemia miocardica esistente.

Le cause principali della riduzione acuta della perfusione coronarica sono lo spasmo dei vasi coronarici, un processo trombotico sullo sfondo della sclerosi stenotica delle arterie coronarie e il danneggiamento di una placca aterosclerotica, il distacco dell'intima e l'emorragia nella placca. I cardiomiociti passano dalla via metabolica aerobica a quella anaerobica. Esiste un accumulo di prodotti del metabolismo anaerobico, che attiva i recettori del dolore periferico dei segmenti C7-Th4 nel midollo spinale. Il dolore si sviluppa, iniziando il rilascio di catecolamine. C'è una tachicardia, che riduce il tempo di riempimento diastolico del ventricolo sinistro, e aumenta ulteriormente la necessità del miocardio per l'ossigeno. Di conseguenza, l'ischemia miocardica peggiora.

Un ulteriore deterioramento della circolazione coronarica è associato a una violazione locale della funzione contrattile del miocardio e alla dilatazione del ventricolo sinistro.

Approssimativamente in 4-6 ore dal momento dello sviluppo dell'ischemia miocardica, si forma una zona di necrosi del muscolo cardiaco, corrispondente alla zona di rifornimento di sangue della nave interessata. Fino a questo punto, la vitalità dei cardiomiociti può essere ripristinata, a condizione che venga ripristinato il flusso sanguigno coronarico.

Patogenesi della sindrome coronarica acuta

La sindrome coronarica acuta inizia con l'infiammazione e la rottura di una placca aterosclerotica. Durante l'infiammazione, si osservano l'attivazione di macrofagi, monociti e linfociti T, la produzione di citochine infiammatorie e la secrezione di enzimi proteolitici. La riflessione di questo processo è un aumento dei marcatori di livello infiammatorio coronarico (reagenti di fase acuta), ad esempio, proteina C-reattiva, amiloide A, interleuchina-6), nella sindrome coronarica acuta. Di conseguenza, la capsula della placca è danneggiata, seguita dalla rottura. L'idea della patogenesi della sindrome coronarica acuta può essere rappresentata come la seguente sequenza di cambiamenti:

infiammazione della placca aterosclerotica della placca

Nella sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST, si forma un trombo "bianco" non occlusivo, costituito principalmente da piastrine. Un trombo "bianco" può essere una fonte di microemboli in piccoli vasi miocardici con la formazione di piccoli focolai di necrosi ("microinfarto"). Nella sindrome coronarica acuta con elevazione del tratto ST, un trombo occlusivo "rosso" è formato dal trombo "bianco", che consiste principalmente di fibrina. Come risultato dell'occlusione trombotica dell'arteria coronaria, si sviluppa un infarto miocardico transmurale. Con una combinazione di diversi fattori, il rischio di sviluppare malattie cardiache aumenta in modo significativo.

1. Sindrome coronarica acuta con un persistente aumento dell'interruzione della ST o un "nuovo" blocco del fascio di sinistra di His;

2. Sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST.

Il quadro clinico della sindrome coronarica acuta

Il sintomo principale della sindrome coronarica acuta è il dolore:

per la natura di - comprimere o premere, spesso c'è una sensazione di pesantezza o mancanza di aria;

localizzazione (posizione) del dolore - dietro lo sterno o nell'area pre-cuore, cioè sul bordo sinistro dello sterno; il dolore dà al braccio sinistro, alla spalla sinistra o ad entrambe le mani, il collo, la mascella inferiore, tra le scapole, l'area sottoscapolare sinistra;

più spesso, il dolore si verifica dopo lo sforzo fisico o lo stress psicoemozionale;

durata: più di 10 minuti;

dopo aver assunto la nitroglicerina, il dolore non scompare.

I componenti diventano atti di sudore molto pallidi e appiccicosi.

Disturbi del ritmo cardiaco, problemi respiratori con dispnea o dolore addominale (a volte si verificano).

Sindrome coronarica acuta senza elevazione del segmento ST persistente

La categoria di sindrome coronarica acuta senza elevazione ST persistente include pazienti con dolore toracico e (o) cambiamenti improvvisi nell'ECG indicanti ischemia miocardica acuta. In tali pazienti, una depressione stabile o transitoria del segmento ST e / o dell'inversione dell'onda T può essere osservata su un ECG registrato a riposo, ma non vi è un aumento persistente nel segmento ST.

La base dell'insorgenza dell'ischemia miocardica acuta in questi pazienti è la formazione di trombo non occlusivo parietale, prevalentemente piastrinico ("bianco"), solitamente nella regione della placca aterosclerotica instabile. Di conseguenza, si verifica un'ischemia miocardica prevalentemente subendocardica (non transmurale). Successivamente, nella maggior parte dei pazienti con sindrome coronarica acuta senza elevazione persistente del tratto ST, possono verificarsi angina instabile o infarto miocardico senza un'onda patologica di Q. Queste forme di IHD differiscono in presenza di marcatori necrotici (livelli elevati di troponina I e T, frazione MB di creatina fosfochinasi ( CPK)), la cui presenza è alla base della diagnosi di infarto miocardico.

È stato dimostrato che nei pazienti con ACS senza un persistente aumento della ST, l'uso della terapia trombolitica è inefficace. Il trattamento di tali pazienti deve essere diretto all'eliminazione dell'ischemia miocardica grave e alla prevenzione di un'ulteriore formazione di coaguli di sangue.

Sindrome coronarica acuta con elevazione persistente del segmento ST

I pazienti in questa categoria hanno una prognosi significativamente più grave. elevazione del segmento ST persistente indica il verificarsi di comune e "profondo" (transmurale) ischemia miocardica, che è causato dalla cessazione del flusso coronarico nel bacino di una delle arterie coronarie, solitamente dovuto trombo occlude completamente il lume del vaso, o una combinazione neokklyuziruyuschego trombo ed espresso esteso spasmo delle arterie coronariche ("stenosi dinamica"). In questo caso, non stiamo parlando di un attacco relativamente breve dell'angina pectoris vasospastica di Prinzmetal, che è anche accompagnato da un aumento transitorio nel segmento ST. Per assegnare un paziente a questa categoria di sindrome coronarica acuta, è necessario registrare un aumento persistente nel segmento ST. In alcuni casi, i pazienti con un prolungato e persistente attacco di angina vasospastica e cambiamenti "persistenti" sull'ECG dovrebbero essere classificati anche come pazienti con sindrome coronarica acuta.

L'improvvisa comparsa sull'ECG di un blocco acuto del fascio sinistro di His (LNPH) sullo sfondo del quadro clinico corrispondente indica anche la presenza di sindrome coronarica acuta.

Si è constatato che più di 2/3 dei pazienti con ACS con "nuovo" blocco LNPG persistente elevazione del segmento ST acuta o sorti in evoluzione infarto del miocardio, e nella maggior parte dei casi - transmurale infarto del miocardio con ampia e profonda (patologica) dente Q. Solo pochi L'incidenza di questa forma di sindrome coronarica acuta è l'angina pectoris instabile. Pertanto, l'obiettivo principale del trattamento di questi pazienti, anche prima di stabilire una diagnosi accurata di infarto del miocardio, è, se possibile, un ripristino rapido e completo del flusso sanguigno coronarico mediante terapia trombolitica o angioplastica primaria con possibile stenting dell'arteria coronaria.

Analisi della storia della malattia e dei disturbi - quando (per quanto tempo) il paziente ha avuto dolori nell'area del cuore, qual è la loro natura, durata, se il suo respiro corto, debolezza, interruzioni nel lavoro del cuore, quali misure ha preso e con quali risultati, ciò che il paziente associa il verificarsi di questi sintomi, sia che tu sia andato dal medico, ecc.

Analisi della storia della vita - è finalizzato ad identificare i fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome coronarica acuta (ad es. Fumo, frequente stress emotivo), specifica dipendenza dietetica, stile di vita.

Analisi della storia familiare - si scopre se qualcuno da parenti stretti ha una malattia cardiaca, quali, se ci sono stati casi di morte improvvisa in famiglia.

Esame fisico: respiro sibilante nei polmoni, soffio al cuore, misurazione dei livelli di pressione arteriosa, segni di instabilità circolatoria (bassa pressione sanguigna, funzione cardiaca irregolare, polso raro, edema polmonare (accumulo di liquido nel tessuto polmonare, condizione pericolosa per la vita) e così via ecc).

Emocromo completo - consente di rilevare i segni di infiammazione nel corpo (aumento dei livelli di leucociti (globuli bianchi), aumento dei livelli di ESR (velocità di eritrosedimentazione (globuli rossi), segni aspecifici di infiammazione)) e identificazione di complicazioni e una possibile causa di ischemia del muscolo cardiaco.

Analisi delle urine: consente di rilevare le comorbidità, le complicanze della malattia.

Esame del sangue biochimico: è importante determinare il livello di:

glicemia per valutare il rischio associato all'aterosclerosi vascolare.

Lo studio di enzimi specifici necessariamente eseguiti nella sindrome coronarica acuta. Questi enzimi proteici intracellulari vengono rilasciati nel flusso sanguigno quando le cellule cardiache vengono distrutte.

Coagulogramma (indicatori del sistema di coagulazione del sangue): aumento della coagulazione del sangue. Aiuta a scegliere la giusta dose di alcuni farmaci, per produrre il controllo del trattamento.

L'elettrocardiografia (ECG) è un metodo diagnostico chiave per la sindrome coronarica acuta.

Idealmente, un cardiogramma dovrebbe essere registrato durante un attacco doloroso e confrontato con il dolore registrato dopo la scomparsa.

È molto utile confrontare il cardiogramma registrato con quelli precedenti, se disponibili, specialmente in presenza di patologia cardiaca concomitante (ipertrofia ventricolare sinistra o precedente infarto miocardico).

Monitoraggio ECG in dinamica (durante l'intera degenza ospedaliera).

L'ecocardiografia (EchoECG) è un metodo di esame ecografico del cuore, consente di valutare la struttura e le dimensioni del cuore funzionante, studiare il flusso ematico intracardiaco, valutare il grado di lesione vascolare aterosclerotica, le condizioni delle valvole e identificare possibili violazioni della contrattilità cardiaca.

L'angiografia coronarica è un metodo radiopaco per esaminare i vasi che alimentano il cuore, che consente di determinare con precisione la natura, la posizione e il grado di restringimento dell'arteria coronaria (alimentando il muscolo cardiaco).

L'algoritmo della cura di emergenza nella sindrome coronarica acuta:

I pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta devono essere immediatamente ospedalizzati nell'unità di rianimazione da parte di team cardiologici specializzati.

Le misure di emergenza dovrebbero essere finalizzate ad alleviare il dolore, a ridurre il carico sul miocardio e la sua richiesta di ossigeno, a limitare la dimensione della necrosi nel caso di infarto miocardico e a trattare e prevenire le sue complicanze, come lo shock di aritmia potenzialmente letale.

Prima di tutto, all'interno del paziente è permesso masticare acido acetilsalicilico 160-325 mg o clopidogrel;

Il sollievo dal dolore nella sindrome coronarica acuta è uno dei compiti più importanti, poiché il dolore provoca l'attivazione di SAS e, di conseguenza, un aumento della resistenza vascolare periferica, della frequenza cardiaca e della forza. Tutto ciò causa un aumento della richiesta di ossigeno miocardico e un'esacerbazione dell'ischemia. Le tattiche sono le seguenti:

nitroglicerina sublinguale ripetuta - compressa da 0,5 mg o 0,4 mg di aerosol (non più di 3 volte); con l'angina pectoris di Prinzmetal, antagonisti del calcio.

in assenza dell'effetto di nitroglicerina, viene iniettata una soluzione di baralina (5 ml i / me v) o "triade" in / m (2 ml di analfca 50% + 2 ml di 2% di papaverina + 1 ml di 1% di dimedrolo); se un attacco non è stato interrotto, viene prescritto un analgesico narcotico - morfina v / vno: 10 mg (1 ml di soluzione 1%) devono essere diluiti in 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, iniettati lentamente in 3-5 mg a intervalli di 5 minuti fino all'eliminazione completa sindrome del dolore o promedol (1 ml 2%);

in caso di sindrome da dolore intenso, accompagnata da agitazione pronunciata, paura e tensione, promedol o morfina in combinazione con seduxen (2 ml di 5%) o Relanium in 10 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico deve essere somministrata.

con dolori anginosi, accompagnati da agitazione, ipertensione arteriosa, condotta neuroleptanalgesia: 1-2 ml di una soluzione di fentanil allo 0,005% in combinazione con 2-4 ml di una soluzione allo 0,25% di droperidolo (tenendo conto delle figure di GARDEN e 2: 1) lentamente / 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per 5 minuti sotto il controllo della pressione sanguigna. Per le persone di età superiore a 60 anni, invece di droperidolo, utilizzare diazepam 2 ml di una soluzione allo 0,5% in / lentamente a 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%;

nitrati endovenosa aiuta a fermare il dolore, prevenire lo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra, ipertensione arteriosa: nitroglicerina (o izoket) iniettato per via endovenosa 10 mg per 100 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio con una velocità iniziale di 5 g / min, poi aumentare gradualmente fino dolore o ridurre sistolica INFERNO di 20 mm. Hg. Articolo; la velocità di infusione massima è di 200 μg / min (la velocità di iniezione iniziale è di 5-10 μg / min (1-2 tappi al minuto), il massimo di 20 tappi / min).

I B-bloccanti eliminano o indeboliscono l'effetto simpatico sul cuore, rafforzato dalla malattia stessa e come risultato della reazione al dolore. Riducendo la domanda di ossigeno miocardico, aiutano ad alleviare il dolore, ridurre le dimensioni dell'infarto del miocardio, sopprimere le aritmie ventricolari, ridurre il rischio di rottura del miocardio e quindi aumentare la sopravvivenza del paziente. In assenza di controindicazioni, i bloccanti B sono prescritti a tutti i pazienti, in particolare sono indicati per la sindrome da dolore persistente, tachicardia, ipertensione. Anaprilina (propranololo) viene prescritta 40 mg di p / lingua (in / - 1 mg / min - ad una velocità di 0,1 mg / kg mg), metoprololo in una dose di 5 mg / bolo ogni 5 minuti (per un totale di 8-10 mg) e poi per os 50 mg 4 volte o 100 mg 2 volte al giorno;

Con emodinamica instabile (pressione arteriosa sistolica 70-90 mmHg), iniettare 250 mg di dobutamina (dose iniziale 2-5 μg / kg / min) o 200 mg di dopamina in 200-400 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, Soluzione di glucosio al 5% (dose iniziale di 2-3 μg / kg / min), seguita dall'aumento della dose di 2,5 μg / kg ogni 15-30 minuti fino a ottenere il risultato desiderato o la dose raggiunge 15 μg / kg / min;

Per prevenire o limitare la trombosi dell'arteria coronaria, (in presenza di variazioni dell'ECG - elevazione / depressione instabile del segmento ST, inversione dell'onda T), viene mostrata la somministrazione endovenosa di eparina con un bolo di 60-80 U / kg (ma non più di 4000 U), quindi (per il primo colpo) infusione endovenosa di 12-18 U / kg / h (ma non più di 1000 UI / h), in seguito l'eparina viene prescritta a 5.000 UI 4 r / d sull'addome sottocutaneo sotto il controllo dell'APTT (1,5-2,5 volte superiore alla norma) con graduale annullamento.

Alternativa - eparine a basso peso molecolare: enoxaparina per via sottocutanea 1 mg / kg 2 volte al giorno, nadroparina per via sottocutanea 86 UI / kg 2 volte al giorno, dalteparina 120 UI / kg per via sottocutanea 2 volte al giorno. La durata del trattamento è individuale, ma, di norma, non meno di due giorni, di solito fino a 8 giorni.

Nella sindrome coronarica acuta con elevazione persistente del segmento ST o blocco "acuto" di LNPG - conducendo trombolisi entro e non oltre 12 ore dall'esordio della malattia. Tutti i farmaci attualmente utilizzati per la trombolisi in pazienti con infarto miocardico sono correlati agli attivatori del plasminogeno endogeno. I più comuni di questi includono:

streptochinasi (/ gocciolamento in una dose di 1,5 UI ml.n. in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per 30-60 min) - attivatore plasminogeno indiretto ottenuto da una coltura di beta-emolitico gruppo streptococco forme G. Streptochinasi legame covalente nel sangue con il plasminogeno, attivando la sua conversione in plasmina. L'introduzione di streptochinasi è talvolta accompagnata da ipotensione arteriosa e reazioni allergiche. Questi ultimi sono spiegati dall'alta frequenza dell'immunizzazione streptococcica nell'uomo e dalla presenza di anticorpi contro gli antigeni streptococcici in quasi tutti i pazienti. Proprio a causa della sua elevata allergenicità, la streptochinasi può essere ri-somministrata al paziente non prima di 6 mesi dopo la prima iniezione.

urokinase (2 milioni di UI in bolo; possibile bolo iniziale di 1,5 milioni UI, seguito da flebo del farmaco per 1 ora a una dose di un altro 1,5 milioni UI) è un enzima che attiva direttamente la conversione del plasminogeno in plasmina. Il farmaco è ottenuto dalla coltura dei reni dell'embrione umano. L'urochinasi ha un rischio relativamente basso di riocclusione e emorragia cerebrale.

Alteplaza (10 mg di IV per bolo, quindi 50 mg di IV per IV per un'ora e 20 mg per la 2a e 3a ora) è un attivatore del plasminogeno tissutale (TAP), prodotto principalmente dalle cellule endoteliali vascolari. TAP, al contrario della streptochinasi, ha un'affinità per la fibrina, quindi agisce selettivamente nel campo del trombo fibrinoso, mostrando le proprietà della selettività della fibrina o della fibrinospecificità. Questa proprietà positiva di alteplazy spiega l'alta efficacia del farmaco. Alteplase non causa reazioni allergiche e diminuisce la pressione sanguigna, ma il suo uso è spesso accompagnato da emorragia cerebrale ed è associato ad un aumentato rischio di riocclusione dell'arteria coronaria (1,5-2 volte superiore rispetto alla streptochinasi).

Nella sindrome coronarica acuta senza un persistente aumento nel segmento ST, l'uso della terapia trombolitica non è raccomandato, poiché, aumentando il rischio di complicanze emorragiche, questo metodo di trattamento non riduce la mortalità e l'incidenza di IM.

Soluzione del problema della rivascolarizzazione miocardica.

Terapia farmacologica aggiuntiva

Gli ACE-inibitori sono obbligatori per i pazienti con ACS con ipertensione concomitante, ventricolo sinistro acuto e CHF e DM. Perindopril 5-10 mg al giorno, ramipril 2,5-10 mg 2 volte al giorno, enalapril 2,5-20 mg 2 volte al giorno, si usa lisinopril 2,5-20 mg 1 volta al giorno;

Le statine vengono utilizzate dal momento in cui un paziente assume ACS in un ospedale (simvastatina, atorvastatina, lovastatina almeno 20 mg al giorno), che hanno un effetto pleiotropico e aiutano a stabilizzare il processo patologico.

Ai fini dell'osservazione dinamica attiva, i pazienti che soffrono di angina e hanno subito un infarto miocardico sono portati al conto dispensario.

La frequenza di osservazione - 2-4 volte l'anno, a seconda del decorso clinico della malattia.

Esami da parte di medici specialisti: riabilitatore, neurologo, psicoterapeuta - una volta all'anno, altri specialisti - se indicato, cardiologo - in assenza di efficacia del trattamento in clinica.

Studi di laboratorio e strumentali:

- QUERCIA, OAM, glicemia, PTI, BAK (colesterolo totale, lipidogramma) - una volta all'anno;

- ECG 2 volte l'anno;

- EchoCG, test funzionali, compresa la bicicletta ergometrica (VEP),

- radiografia del torace - 1 volta all'anno;

- Monitoraggio holter ECG - secondo le indicazioni.

Le principali misure terapeutiche e preventive mirano a insegnare le abilità di uno stile di vita sano; correzione dei fattori di rischio esistenti, dieta anti-sclerotica con una limitazione nella dieta di carboidrati e grassi saturi; occupazione; la psicoterapia.

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MINISTERO DELLA SALUTE DELLA REPUBBLICA DI BIELORUSSIA

"GOMEL STATE MEDICAL UNIVERSITY"

DIPARTIMENTO DI TERAPIA POLICCHINICA E PRATICA GENERALE CON UN CORSO DI DERMATOVENEROLOGIA

Saggio sul tema:

Sindrome coronarica acuta. Assistenza di emergenza per la sindrome coronarica acuta.

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